Vård och behandling

Ett tidigt försök att behandla psykisk sjukdom var med en variant av slänggungor eller att man skrämde patienten, detta sätt att behandla sjuka på kan tyckas primitivt idag men hängde samman med att man trodde att människan var förryckt och att behandlingen skulle återge dem balansen (Ottosson, 2003). Hur vi ser på uppkomsten av psykisk sjukdom påverkar hur vi ser på behandling av den. Uppfattas orsaken vara en rubbning i den kemiska balansen i hjärnan blir konsekvenserna naturligt andra än om man anser att besvären orsakas av individens erfarenheter av och möte med sin omgivning och personens förmåga att hantera sin livssituation.

Det framhålls ofta att det i upplysningsfilosofins anda på 1700-talet föddes en behandlingsoptimism om att psykiska sjukdomar kunde behandlas eller rent av botas. Sjukdomarna kunde ses som en obalans som

orsakats av den uppfostran personen mött eller av hans eller hennes sätt att leva. Denna moraliska sjukdomsuppfattning ledde, enligt historikern Cecilia Riving (2008) till ett psykologiskt behandlingsideal och en sådan typ av behandling kunde ges på anstalter. I mitten av 1800-talet fick den europeiska psykiatrin en mer biologisk inriktning med neurologi och fokusering på hjärnans betydelse. Framväxten av psykiatri som en medicinsk specialitet kan ha flera orsaker. Ett skäl kan ha varit att man önskade att åtgärder skulle vila på någon sorts kunskap, inte kvacksalveri och övertro, och att man därför strävande efter ett vetenskapligt förhållningssätt. Med detta blev betoningen på det fysiska viktigt och samtidigt avskärmade man sig mot andra discipliner och förklaringsmodeller.

Att se orsaker till psykisk sjukdom i uppfostran eller livsföring kan låta som att man skuldbelägger människor. Samtidigt talar vi idag om att människor genom att arbeta för mycket, lever med många måsten och ett ständigt behov av att prestera kan ta skada. Att gå in i väggen, bränna ut sig eller drabbas av utmattningsdepression är olika uttryck, för något som tycks komplext orsakat av flera faktorer, men där ändrad livsföring är nödvändigt för återhämtning. Den idag så ofta förespråkade metoden kognitiv beteendeterapi, KBT, handlar om att träna en person att ändra sina tankemönster för att skaffa redskap för att bättre hantera tillvaron.

Ser man till uppfostran och livsföring har man säkert historiskt ansett att man behandlade människor bland annat genom den miljö som ”erbjöds” på de gamla mentalsjukhusen, med mat, sömn, fasta rutiner och, åtminstone för vissa, en möjlighet att fungera i någon sorts gemenskap med medpatienter och personal. Men psykiatri är en medicinsk disciplin och kopplingen till kroppssjukdomar och kroppssjukvård märks tydligt, till exempel i början av förra seklet: ”Sinnessjukdomarna kunna slutligen alldeles såsom andra sjukdomar

förbättras eller öfvergå till full hälsa. De äro äfven liksom andra sjukdomar tillgängliga för ändamålsenlig vård och behandling.” (Schuldheis, 1906 s.2).

Det fanns vid förra sekelskiftet en strävan att ta efter den kroppsliga sjukvården med till exempel sängläge och övervakning på stora salar (Ottosson, 2003). Åtskilliga beskrivningar finns av en ibland mycket orolig miljö på så kallade storm-avdelningar i början av 1900-talet. Neuroleptikan, läkemedel som ges vid psykoser, kom 1954. Innan dess förekom kirurgisk behandling, lobotomi, vid till exempel svåra ångesttillstånd. Metodens pionjär fick Nobelpriset. Det tycks ha funnits en samstämmigt positiv offentlig rapportering, åtminstone en tid, om en möjlighet att hjälpa

88

människor (Ögren, 2007). Men strävan att lindra psykiska symptom innebar att man tillfogade patienten en hjärnskada. Ottosson skriver (2003) att hans intryck som ung läkare av lobotomi var att det främst handlade om att göra vården lättare. I slutet av 1990-talet väcktes frågan om människor som genomgått lobotomi skulle få ersättning från svenska staten – vilket dock inte beviljades.

När psykofarmaka kom, först med Hibernal 1954, blev lobotomi successivt alltmer ovanligt. Genom medicinering blev vårdmiljön lugnare och det fanns möjlighet att skapa en mjukare atmosfär med större möjlighet till samtal. Enligt Ottosson (2003) var den positiva förändringen inte lika uttalad vid sjukhus där man redan utvecklat ett miljöterapeutiskt arbete; en tredjedel av patienterna med schizofreni blev visserligen symptomfria – men en stor del påverkades inte av medicinen.

Den behandling som idag har använts längst är elektrokonvulsiv terapi, som förkortas ECT efter den engelska benämningen. Behandlingen kom på 1930-talet och används idag huvudsakligen vid djupa depressioner. Åtskilliga skrämmande beskrivningar, både personliga och spelfilmer som Gökboet, av denna behandling har givits genom åren och har visat på övergrepp snarare än behandling. Idag ges ECT under kort narkos. I början av 2000-talet gjorde Statens beredning för medicinsk utvärdering en systematisk genomgång av olika behandlingar vid depressionssjukdomar och kom fram till att ECT tillsammans med läkemedel var de behandlingar som hade bäst dokumenterad effekt vid svåra depressioner. Samma undersökning visar också att olika psykoterapier har god effekt vid depression hos vuxna, men att antidepressiv medicin och ECT har snabbare effekt (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2004).

Depression är en förhållandevis vanlig diagnos och behandling av sjukdomen är också något som fått stor uppmärksamhet. På senare år har de antidepressiva mediciner som kom i mitten av 1990-talet, så kallade SSRI-preparat, både lovordats och kritiserats. Det har sagts att dessa har mindre biverkningar än de gamla antidepressiva medicinerna (Ottosson 2003, SBU 2004) och att fler människor därför har möjlighet att bli hjälpta. Det har också framförts kritik eller varningar mot SSRI-preparaten, exempelvis att dessa skulle kunna öka risken för självskadebeteenden och självmord när det ges till unga. Kopplingen mellan självmord och SSRI-preparat tycks dock svårtolkad; i Sverige ökade antalet självmord bland unga kvinnor mellan 2000 och 2005 samtidigt som förskrivningen av SSRI-preparat ökade – i

Holland och USA har däremot antalet självmord bland unga ökat när förskrivningen minskat (Olsson, 2007).

Man brukar säga att hur ett samhälle fungerar visar sig i hur det förmår att ta hand om de mest utsatta och det är viktigt att hjälpa människor med så svår nedstämdhet och ångest att de i värsta fall annars riskerar att ta sina liv. Eftersom depression är en så pass vanligt förekommande diagnos får det också ses som en samhällsekonomisk vinst att behandla människor så att de istället för att vara sjukskrivna och i behov av vård kan arbeta och vara självförsörjande. Vetenskapsjournalisten Ingrid Carlberg (2009) visar i sin bok Pillret hur medicin mot depressioners förmodade vinster för enskilda och för samhället på ett högst påtagligt sätt hänger samman med läkemedelsföretagens strävan efter att etablera marknadsandelar och skapa vinster för aktieägarna. Det tycks till och med som om man inte skapar mediciner för att möta behov av behandling, utan att man skapar behov för att möta krav på expanderade marknad och vinstökning (Carlberg, 2009).

På SBUs hemsida (www.sbu.se) finns översikter av behandlingar för olika tillstånd, såväl läkemedel som psykoterapi och kognitiv beteendeterapi. I Ambition och ansvar betonas behovet av forsknings- och utvecklingsarbeten inom psykiatriområdet: ”Detta gäller generellt, såväl inom medicinsk och

samhällsvetenskaplig grundforskning som inom tillämpade verksamhetsnära kliniska studier eller psykosocial metodutveckling. Detta gäller också hela spannet mellan molekylärbiologisk forskning om orsaksmekanismer vid allvarliga psykiska sjukdomar, till förståelse av orsakerna till ökad upplevd psykisk ohälsa i samhället.” (Nationell

psykiatrisamordning, 2006 s.474). Det tycks vara svårt att utvärdera insatser inom psykiatriområdet eftersom relationen mellan behandlare och patient har en sådan stor betydelse (Nilstun, Jacobsson, Westrin, & Thelander, 2000). Insulinkoma användes från 30-talet och fram till neuroleptikan kom, men hade tveksam effekt och innebar risker för patienten. De positiva förändringar som kunde förekomma kan ha berott på den uppmärksamhet personalen gav patienterna i samband med och i uppföljningen av insulinbehandlingen (Ottosson, 2003).

På senare år har olika typer av neuropsykiatriska tillstånd och behandling av dem debatterats. I Läkartidningen 2002 ifrågasätts behandling med centralstimulantia vid ADHD utifrån att det saknas kunskap om den biologiska orsaken till effekten, att långtidsuppföljningar givit motstridiga resultat och om bidningar mellan läkemedelsindustrin och författare till artiklar som redovisar positiva resultat (Zetterström, 2002). Det betonas å

90

andra sidan att traditionen i Sverige är att stödja barn och förbättra deras närmiljö – och att medicinen tillsammans med detta kan ha betydelse för välbefinnande och utveckling (Kadesjö, 2002).

Att det finns olika typer av behandling kan tyckas naturligt eftersom psykiska sjukdomar har olika karaktär – ingen hade nog förespråkat samma behandling vid de kroppsliga sjukdomarna lunginflammation och gallsten. Men de olika behandlingsalternativen vid psykisk sjukdom är mer komplicerade än så, de kan alltså till viss del hänga samman med olika synsätt på psykisk sjukdom. Frågan blir inte mindre komplicerad av att det ofta tycks saknas forskningsunderlag om behandlingar, om de positiva verkningarna överväger de negativa biverkningarna och vilken av två konkurrerande eller kompletterande behandlingar som är att föredra. Kanske kan detta hänga samman med att psykiatrin tycks ha utvecklat sig mer praktiskt och organisatoriskt än vetenskapligt (Riving, 2009). Fortfarande, 2009, påpekas det att det saknas forskningsunderlag inom psykiatriområdet (t.ex. Riksrevisionen, 2009).

Det har ibland debatterats om att olika inriktningar inom psykiatriområdet har varit olika benägna att låta sig utvärderas och beforskas. Vissa behandlingsmetoder anses mer lämpliga att undersöka med naturvetenskapliga metoder än andra. Det har sagts att samtalsterapi inte kan studeras och dess resultat mätas på kort tid, utan att det handlar om en process över mycket lång tid. Men KBT är en form av samtalsterapi som genom sina tydliga mål och korta behandlingsperioder ”passat” att studera med naturvetenskapliga metoder. Som tidigare nämnts har bland andra SBU lyft fram KBT som lämplig behandlingsmetod. Sommaren 2009 de-batterades denna rekommendation på DN Debatt mellan företrädare för SBU och psykiatrikern Tomas Eriksson, som menade att det vetenskapliga underlaget och SBU:s urval inte är tillfredsställande redovisat.

Att behandlingar i bästa fall kan hjälpa och stödja människor med psykisk sjukdom och i värsta fall skada dem är något som psykiatrin delar med andra medicinska specialiteter. Men något som är speciellt med psykologiska behandlingsmetoder är att de flera gånger kommit att ha betydelse för rättsprocesser av olika slag. Kritik kring behandlingar aktualiseras efter att frågan om Tomas Quicks skuld åter har blivit aktuell i början av år 2009, då han i ett program i TV säger sig ha gjort erkännande under påverkan av stora mängder läkemedel. Medicinerna kan ha påverkat hans beteende, men det kan också viljan att få uppmärksamhet av sin

terapeut och andra ha gjort. Att det i terapi skulle vara en lämplig metod att återuppväcka traumatiska minnen saknar enligt författare till en debattartikel i Läkartidningen vetenskapligt stöd (Sjöberg & Lindholm, 2009).

Vård och behandling vid psykisk sjukdom kan vara svåra frågor, då det rymmer så stora oklarheter och ett så stort område och kan ges mot den enskildes vilja:

”I juridiskt hänseende är vård ett rymligt begrepp som innefattar flera åtgärder från råd, anvisningar, terapi och andra försök att bota till frihetsberövanden, avsedda att skydda samhället. Att också omhändertagande i rent skyddssyfte går under beteckningen vård uppfattas kanske av många som grym ironi.”

(Lidberg & Freese, 1985 s 82) Psykisk sjukdom och dess behandlingar gränsar således inte enbart till andra medicinska specialiteter, till psykologi och socialt arbete. Ett speciellt spänningsfält finns också i mötet mellan psykisk sjukdom och juridiken.