Psykisk sjukdom – eller vad?

”Varje samhälles sjukdomar speglar samhället självt.”, skriver idéhistorikern Karin Johannisson i sin bok Medicinens öga (Johannisson, 1990 s 99). Förutom att konkreta saker i samhället, som ekonomiska förhållanden och miljö, har betydelse visar Johannisson på den starka kopplingen till rådande värderingar och kulturmönster och hur sjukdomar kan institutionaliseras när lidandet inte ses som individuellt betingat utan som något allmängiltigt. Detta innebär att det inte behöver vara fenomen som förändras – utan synen på dem.

82

Vad som anses vara psykisk sjukdom i vårt svenska samhälle idag är inget man som lekman enkelt kan svara på. ”Sjukdomsbegreppet är beroende av vad som betraktas som normalt, men även graden av lidande hos den berörda personen, av eventuella risker för personer i omgivningen och av tidsaspekten.”, skriver Riksrevisionen (2009) i sin granskning av det statliga stödets effekter inom psykiatrin. Slår man på ”psykisk sjukdom” i Nationalencyklopedin läser man: ”i tidigare svensk lagstiftning använd term som ersatts av psykisk störning” (www.ne.se/psykisk sjukdom). Om psykisk störning skriver psykiatrikern Jan Otto Ottosson: ”tillstånd kännetecknat av avvikelser i upplevelser och beteenden (jfr psykopatologi). Termen psykisk störning har numera fått ersätta psykisk sjukdom för att markera att ett biologiskt underlag inte kan påvisas vid en del av de tillstånd som faller inom psykiatrins verksamhetsområde. _ _ _” (www.ne.se/psykisk störning). I uppslagsverket får vi alltså genast en markering av tveksamheter såväl kring benämning och kategoriseringar av tillstånd som av orsaker till dem. Vi förstår också att det handlar om psykiatri.

Psykiatri är en medicinsk specialitet, omfattande såväl klinisk verksamhet som forskning om psykiska sjukdomar, om hur de tar sig uttryck, vilka orsaker de har, hur de behandlas och hur de kan förebyggas (www.ne.ne.se/psykiatri). I sjukvården är psykiatri uppdelad i allmän-psykiatri (för patienter över 18 år), barn- och ungdomsallmän-psykiatri och rättspsykiatri (www.ne.se/psykiatri). På senare år har unga vuxnas psykiska ohälsa uppmärksammats och särskilda enheter etablerats. Vid vissa sjukhus finns även äldrepsykiatri (psykogeriatrik). Beroendemedicin och missbruksvård kan höra till psykiatri men kan också vara organiserad på annat sätt.

Psykiatri relaterar till hälso- och sjukvård i allmänhet (och vissa specialiteter mer än andra), till socialtjänst, äldreomsorg, missbruksvård och stöd till människor med funktionshinder. Även psykologi har berörings-punkter eftersom det handlar om själslivet och att psykologer sedan andra hälften av 1900-talet också kan vara verksamma inom psykiatri.

I kapitel 1 beskrivs psykisk ohälsa som en glidande skala, där psykisk ohälsa kan ses som en del av livet, medan psykisk sjukdom innebär större lidande och behov av hjälp utifrån, men att besvären kan gå över eller gå att leva bra med, medan psykiskt funktionshinder innebär att besvären är långvariga och omfattande och påverkar det dagliga livet (Socialstyrelsen, 1999). Psykisk ohälsa är vanligt. I Folkhälsorapport 2005 (Socialstyrelsen,

2005a) uppskattas 20 till 40 procent av den svenska befolkningen lida av psykisk ohälsa, vilket i det sammanhanget omfattar såväl allvarliga sjuk-domstillstånd, som psykoser, som lättare problem med oro, ångest och sömnproblem.

Det är alltså svårt att sätta gränser för vad som är friskt och sjukt, vad som är hälsa och ohälsa. Frågan om synsätt är komplicerad eftersom det tycks som om dessa inte alltid vilar på vetenskapliga grunder, utan ofta handlar om människosyn (Nilsson & Petersson, 1998). Om hälsa inte skall definieras utifrån frånvaro av sjukdom eller handikapp utan som WHO:s hälsodeklaration från 1946 definierar det: ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp” (www.ne.se/hälsa) är det nog många som inte kan sägas ha full hälsa. Om allt i livet inte är på topp – är man sjuk då? Psykiatrikern David Eberhard (2006) har väckt debatt kring hur människor i det svenska samhället idag inte lär sig möta motgångar och eftersom livet kommer att innebära motgångar står dagens unga illa rustade inför livet.

I Psykiatrin i Sverige beskriver Jan Otto Ottosson (2003) fyra orsaker till psykisk ohälsa som på olika sätt förekommit genom historien och fram till vår tid: kroppslig obalans, straff, besatthet och disharmoni. I Vården om

sinnesjuka från 1906 läser vi:

”Sinnessjukdomarna uppkommer likväl som andra sjukdomar under inflytande av nedärfda, medfödda eller förvärfvade anlag å ena sidan och å andra sidan yttre tillfälliga inflytanden af för kroppen skadlig art, såsom ogynnsamma lefnadsvillkor, umbäranden, öfveransträngning, smitta9 och förkylning eller under inflytande af de genomgripande förändringar som förorsakas af könsmognadens inträde och upphörande, ålderdomens annalkande och, hos kvinnan, hafvandeskap, förlossning och digifning.”

Schuldheis, 1906 s. 1-2 Däremot anses sorger och bekymmer i det tidiga 1900-talet ofta överdrivas som orsak, även om det kan framkalla sinnessjukdom kan det genom att sätta ner motståndskraften även påverka andra sjukdomar (Schuldheis, 1906 s 2). Sorger och bekymmer är en del i livet och inget som i sig betraktas som psykisk sjukdom idag heller (Socialstyrelsen 1999). Men ibland påpekas det att den kroppsliga sjukvården inte har den kompetens

9 ”Så till vida som en smittsam eller genom förkylning ådragen sjukdom (influensa, nervfeber etc.) ej sällan

84

som de borde ha att möta människor i kris, vilket gör att människor hänvisas till psykiatrin, som då belastas för något som inte är psykisk sjukdom (Riksrevisionen, 2009 s.31).

Idag tycks det vara vanligt att uppfatta att psykisk sjukdom orsakas av flera faktorer. Enligt det synsättet, stress-sårbarhets-modellen, kan en individ ha en biologisk sårbarhet som kan minskas med behandling men öka på grund av till exempel stress (Svensson, 2005 s.222). Denna modell omfattar såväl biologiska som psykologiska och sociala beståndsdelar och blir därför, gissar jag, lämplig för att motivera teamarbete och att visa på en öppenhet för att olika faktorer spelar in. Bilden känns igen från andra sjukdomar, som diabetes och hjärt-kärlsjukdomar, och blir därför lättare att förstå – och är kanske vår tids sätt att vilja förklara problem?

Diagnos – hjälp eller stjälp

Nya sjukdomar upptäcks eller omdefinieras. För att samhället skall kunna möta behov hos människor med dessa sjukdomar krävs inte bara kunskap om dem och någon form av behandling, man behöver också kunna planera inför de insatser som kan antas behövas framöver. Att använda diagnosbegrepp blir ett sätt att kommunicera, att sätta samma namn på samma tillstånd. Ett internationellt klassifikationssystem för sjukdomar och hälsoproblem är ICD, men i början av 1990-talet började även DSM att användas inom svensk psykiatri. Med DSM IV skall den professionella samstämmigheten ha ökat, men systemet har också debatterats eftersom mängden diagnoser ökat och klassifikationernas giltighet ifrågasatts (Brante, 2006). Diagnos är en del av psykiatrins språk skriver psykiatrikern Mikael Sandlund (2005), den bestämmer och kategoriserar men förklarar inte sjukdomen och man kan inte veta hur en människa fungerar utifrån en psykiatrisk diagnos.

När psykiatrireformen genomfördes talades det inte om diagnoser utan om funktionsnivåer och behov. Det innebar en svårighet vid planering av åtgärder och många kommuner visst inte heller vilka i kommunen som var i behov av stöd. Hur många och vilka som var reformens målgrupp har diskuterats. Forskningen om förekomsten av psykiska funktionshinder är begränsad vilket beror på att begreppet är svårdefinierat (Sandlund, 2005). Studier som undersöker detta utgår ofta från diagnoser istället för vilka svårigheter och konsekvenser som sjukdomen för med sig – och som då kan ses leda till funktionshinder. De siffror, 40-46 000 personer i Sverige, som

nämndes i samband med ett försök att inventera vilka behov av stödinsatser som fanns i kommunerna får därför användas försiktigt. Det är tveksamt om man har uppfattat definitionen av målgruppen enhetligt i olika kommuner och kommundelar.

Att ha en psykisk sjukdom behöver inte innebära ett funktionshinder, men om besvären är långvariga och omfattande kan det leda till funktionshinder vilket bland annat haft betydelse när det gäller rättighetslagen LSS, som också kallats handikappreformen. I en debattartikel i Läkartidningen förespråkade Johan Cullberg och Karl Grunewald (Grunewald & Cullberg, 1989) att begreppet psykiskt handikapp skulle gälla för människor med långvarig funktionsnedsättning orsakad av schizofreni, vilket skulle ge dem rätt till stöd enligt socialtjänstlagen. När Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS 1993:387) kom innefattade den även psykiskt funktionshinder. Men formuleringen i lagen var inte inriktad mot psykiska funktionshinder (Riksrevisionen, 2009).

Begreppet handikapp användes tidigare men har senare ansetts olämpligt och hösten 2007 bestämde Socialstyrelsens terminologiråd att istället använda funktionsnedsättning (hos individen) och funktionshinder (som kan uppstå vid möte med omgivningen)10. Jag kommer att använda ”funktionshinder” en del, väl medveten om att det ibland kan tyckas som om det enligt ovan borde skrivas ”funktionsnedsättning”. Jag menar dock att det för mig handlar om just mötet med det omgivande samhället på olika sätt. Funktionshinder är fortfarande ett begrepp som ofta används och att det har funnits problem i omgivningens möte med psykisk sjukdom till exempel när det gäller människor med långvariga och omfattande besvär tror jag att de flesta som följt utvecklingen instämmer i. Eftersom jag undersöker en så lång period skulle det bli svårt att använda begrepp som är aktuella idag men inte i början av perioden.

Precis som när det gäller fysiska sjukdomar innebär psykisk sjukdom en mängd tillstånd av olika karaktär. Depression är en förhållandevis vanlig diagnos, speciellt bland kvinnor. Varannan kvinna och var fjärde man riskerar att någon gång under livet drabbas av depression (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 1999). Depression kan innebära såväl en enstaka övergående sjukdomsperiod som återkommande sjukdomsperioder och

86

även sjukdomens svårighetsgrad varierar stort varför det ofta talas om ”depressionssjukdomar”.

Kritiken mot begreppet ”psykisk sjukdom” kan ses ha två aspekter: dels att det kan få negativa konsekvenser av olika art, dels vilar begreppet inte på solid vetenskapsteoretisk grund(Svensson, 1991). En annan kritik som har framförts har handlat om psykiatrin som en klasspsykiatri. Människor från högre samhällsklasser kom i större utsträckning till vården på eget initiativ och fick samtalsterapi i öppenvård, medan människor från lägre samhälls-klasser i större utsträckning kom till vården via tvång eller andras (t. ex. myndigheters) initiativ och vårdades på institution med psykofarmaka (Eliasson-Lappalainen & Nygren, 1981). Ändå tycks vi i samhället vara förtjusta i diagnoser. Idéhistorikern Karin Johannisson beskriver hur accep-terande av sjukdomsdiagnos kan ses som en förhandling mellan olika aktörer som patient, läkare och försäkringskassa – men också med mass-medier och de kulturella koder i samhället som definierar vad som anses som friskt och sjukt (Johannisson, 2006). Detta innebär att diagnoser ändras över tid. Men när det används kan de få stor betydelse eftersom de påverkar den politiska agendan.

Friskt eller sjukt? Hälsa eller ohälsa? Var gränserna går är inte glasklart och diskussionen lär fortsätta. Ibland behöver man dock kunna säga att i det här sammanhanget gäller si och så. Så också i denna avhandling – gränser för vad som undersöks när det gäller psykisk sjukdom i svensk nyhetsrapportering beskrivs i Kapitel 1 och Kapitel 4.