2 Vad innebär och Vem ska iaktta sekretess och
3.4 Patientjournalens innehåll
3.4.4 Patientens möjlighet att påverka innehållet i journalen
En patient kan av olika anledningar ha synpunkter på vad som dokumenterats i patientjournalen. Den patient som anser att en journaluppgift är felaktig och vill påtala detta kan begära att det antecknas i journalen att hon anser att uppgiften är oriktig eller missvisande, begära rättelse av uppgiften eller vända sig till Socialstyrelsen med en ansökan om förstörande av journalen. Dessa tre möjligheter finns för patienter både i offentlig och privat hälso- och sjukvård. I vilken omfattning patienter utnyttjar möjligheterna att påverka innehållet i sin patientjournal är sannolikt beroende av i vilken mån de utnyttjar sin rätt att få läsa sin journal.305 Andelen patienter som vill att journaltexten ändras
är antagligen större hos vårdgivare som väljer att ge patienter möjlighet att få direktåtkomst till sin patientjournal, än hos vård givare som inte medger sådan åtkomst.306
Patientens rätt enligt 3 kap. 8 § PDL att få en avvikande mening anteck- nad i sin patientjournal utgör en av möjligheterna för patienten att påverka innehållet i den. I förarbetena uppges att avsikten med bestämmelsen är att den ska utgöra ett komplement till bestämmelserna om rättelse och journal- förstöring och ge patienten en möjlighet att markera att hon har en avvikande uppfattning från vad som har dokumenteras i hennes journal. Det betonas att patientens rätt att få en avvikande mening antecknad dock är begränsad på så sätt att det är fullt tillräckligt att det av anteckningen framgår att patien-
303 Se prop. 1984/85:189 s. 23. 304 Prop. 1984/85:189 s. 42. 305 Se t.ex. prop. 2007/08:126 s. 93.
306 Vårdgivare får ge patienter direktåtkomst, exempelvis via Internet, till sin patientjournal,
ten har en avvikande uppfattning. Vilken uppfattning patienten har behöver inte redovisas av den som journalför den avvikande meningen, men det finns emellertid inga hinder för att dokumentera patientens uppfattning i sakfrå- gan.307 Om patienten, trots att hon har en lagstadgad rätt till det, inte får en
avvikande mening antecknad är den enda klagomöjligheten att anmäla saken exempelvis till Datainspektionen eller Socialstyrelsen.
En patient som anser att det inte är tillräckligt att det i patientjournalen antecknas att hon har en avvikande mening kan begära rättelse av en journal- uppgift. Patientens möjlighet att påverka innehållet i journalen genom rättelse följer av 8 kap. 3 § första stycket PDL.308 För att rättelse av en journalupp-
gift ska ske på patientens begäran krävs att patienten och den som ansvarar för uppgiften är ense om felaktigheten.309 En offentlig vårdgivares beslut att
inte vidta rättelse får överklagas till allmän domstol.310 Någon motsvarande
överklagandemöjlighet finns dock inte för en patient som hos en privat vård- givare har begärt rättelse, men nekats sådan. Vid rättelse av en uppgift ska det antecknas när rättelsen har skett och vem som har gjort den.311 Det är inte
tillåtet att utplåna den ursprungliga texten eller göra den oläslig.312 Rättelsen
i journalhandlingen måste således alltid göras så att den ursprungliga texten klart framgår också efter rättelsen.
En tredje möjlighet för patienten att påverka innehållet i sin patientjournal är att hos Socialstyrelsen ansöka om journalförstörelse.
”[…] möjligheten att få en journal förstörd är av stor betydelse för skyddet av patienternas integritet. Denna möjlighet får än större betydelse om man skapar stora sjukhusgemensamma journaler eller om flera vårdgivare deltar i sammanhållen journalföring, eftersom journalanteckningarna då kan komma att läsas av fler personer inom hälso- och sjukvården än i dag.”313
307 Se prop. 2007/08:126 s. 234.
308 Bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204) om rättelse gäller enbart vid rättelse av
personuppgifter som har behandlats i enlighet med den lagen. Genom bestämmelsen i 8 kap. 3 § första stycket PDL görs dock bestämmelsen om rättelse i 28 § personuppgiftslagen till- lämpliga även då uppgifter behandlats i strid mot PDL.
309 Se prop. 1997/98:44 s. 87 och s. 134. 310 Se 52 § personuppgiftslagen. 311 Se 3 kap. 14 § andra stycket PDL.
312 Se 8 kap. 3 § andra stycket samt 3 kap. 14 § första stycket PDL. Enligt dessa bestämmel-
ser får texten emellertid utplånas om Socialstyrelsen enligt 8 kap. 4 § beslutar att en patient- journal helt eller delvis ska förstöras.
313 Prop. 2007/08:126 s. 101. I samband med att PDL trädde i kraft den 1 juli 2008 infördes
bestämmelser om sammanhållen journalföring. Sammanhållen journalföring kan förenklat bes krivas på så sätt att en vårdgivare gör information om en patient elektroniskt tillgänglig för andra vårdgivare som deltar i det sammanhållna journalföringssystemet. De vårdgivare
Som framgått är det som huvudregel inte tillåtet att utplåna den ursprungliga journaltexten eller göra den oläslig. Journaltexten får emellertid utplånas om Socialstyrelsen enligt 8 kap. 4 § beslutar att en patientjournal helt eller delvis ska förstöras. Enligt första stycket i denna bestämmelse får Socialstyrelsen, efter ansökan av en patient, under vissa förutsättningar besluta att journa- len helt eller delvis ska förstöras. Dessa förutsättningar är att patienten ska ha godtagbara skäl för sin ansökan, att journalen uppenbarligen inte behövs för patientens vård samt att det uppenbarligen inte finns skäl från allmän synpunkt att bevara journalen. Mot patientens önskan om förstörande av journalen ska således vägas de övriga två förutsättningarna, nämligen sam- hällets intresse av att kunna meddela så god och säker vård som möjligt åt patienten själv och allmänna intressen, såsom insyn, forskning och ekonomin i vården.314 För att kravet på godtagbara skäl ska anses vara uppfyllt krävs,
enligt äldre för arbeten, att anteckningarna är sådana att det rimligen kan medföra en psykisk belastning eller liknande för patienten om de bevaras.315
I senare förarbeten konstateras att i nästan samtliga fall då patientjournal- uppgifter förstörts har det varit fråga om kränkande, ömtåliga, osanna eller annars miss visande uppgifter som utplånats.316 Socialstyrelsens beslut om
att avslå en ansökan om förstöring av en patientjournal får överklagas hos allmän förvaltningsdom stol.317 I ett avgörande från år 1989 fann Högsta för-
valtningsdomstolen att patienten hade anfört godtagbara skäl, men att det från allmän synpunkt inte uppenbarligen saknades skäl att bevara journalen.
RÅ 1989 ref. 125 I gällde en man som hos Socialstyrelsen ansökte om att få ett intyg utfärdat av en distriktsläkare förstört. I intyget fanns följande uppgifter. ”43-årig man med mångåriga ryggbesvär i relation till tungt arb. och med en påtaglig psykastenisk bild, som pat tycks ha fallit in i efter en långvarig period av mer uppenbara psyk besvär. Pat synes inte klara av ngn arb situation eft omfattande försök under flera år av arb förmedlingen, vilket nu synes ha sin grund i en stark stresskänslighet och kontaktsvårigheter. – Psykastenia. Insuff dorsi.” Som grund för sitt yrkande om att intyget skulle förstöras anförde mannen att hans arbetsoförmåga helt kunde förklaras av
som deltar i det sammanhållna journalföringssystemet kan därmed få tillgång till varandras patientjournaler, t.ex. kan en läkare vid en privat bedriven vårdcentral under vissa förutsätt- ningar få tillgång till elektroniskt förda patientjournaler vid ett offentligt bedrivet sjukhus. Om sammanhållen journalföring, se avsnitt 4.6.4.2 och 4.6.4.3 nedan.
314 Se prop. 1978/79:220 s. 49. I RÅ 1995 not. 212 var det framtida forskningsbehov som
utgjorde det allmänna intresset som ansågs väga tyngre än patientens godtagbara skäl.
315 Se prop. 1978/79:220 s. 49. 316 Se prop. 1984/85:189 s. 29. 317 Se 10 kap. 2 § första stycket PDL.
organiska förändringar i höft och bäcken. Uppgifterna om psykiska besvär var felaktiga. Till stöd åberopade mannen bl.a. att distriktsläkaren i en skrivelse till Socialstyrelsen anfört att uppgifterna om psykiska besvär i intyget borde förklaras sakna giltighet eftersom han hade haft en mycket bristfällig grund just för påståendet om psykiska besvär. Med hänsyn till vad distriktsläkaren hade anfört i skrivelsen till Socialstyrelsen ansåg Högsta förvaltningsdom- stolen att mannen hade anfört godtagbara skäl för sin ansökan om förstöring av läkarintyget vad gällde uppgifterna om psykisk sjukdom. Beträffande för- utsättningarna i övrigt för förstöring av läkarintyget beaktade domstolen att mannen under flera år i början av 1980-talet återkommande besökt läkare för ryggbesvär och att hans psykiska status i samband därmed vid flera tillfällen varit föremål för medicinsk bedömning. Det aktuella intyget hade tillsam- mans med annan befintlig utredning beträffande mannens hälsotillstånd bl.a. legat till grund för Försäkringskassans beslut om sjukbidrag till honom. Då det inte kunde antas att intyget skulle ha saknat betydelse för Försäkrings- kassans helhetsbedömning av mannens hälsotillstånd fann Högsta förvalt- ningsdomstolen att det från allmän synpunkt inte uppenbarligen saknades skäl att bevara intyget i de delar som avsåg psykisk sjukdom. Högsta förvalt- ningsdomstolen beslutade att avslå mannens överklagande.
I ett annat fall från år 1989 fann Högsta förvaltningsdomstolen att patienten hade anfört godtagbara skäl, att journalen uppenbarligen inte behövdes för patientens vård samt att det uppenbarligen inte fanns skäl från allmän syn- punkt att bevara journalen.
RÅ 1989 ref. 125 II gällde en kvinna som hade ansökt hos Socialstyrelsen om förstöring av sin patientjournal förd vid en barn- och ungdomspsykia- trisk mottagning. Kvinnan uppgav bl.a. att när hon var ungefär 13–14 år besökte hon, i samband med att föräldrarna separerade, en läkare vid en barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning. Numera var hennes problem lösta. Eftersom hon hade en del bekanta på sjukhuset och speciellt på den nämnda mottagningen led hon av att dessa bekanta kunde få veta en del om henne som hon helst vill behålla för sig själv. Kvinnan uppgav vidare att hon bodde i en liten stad, där hon hade en stor bekantskapskrets, och att människor fortfarande var oförstående när det gäller psykiatriska besök. Högsta förvaltningsdomstolen fann att vad kvinnan anfört fick anses utgöra godtagbara skäl för hennes ansökan om att patientjournalen skulle förstöras. I ett yttrande till Socialstyrelsen hade en chefsläkare och en klinikchef uttalat att kvinnans patientjournal knappast skulle komma att behövas för eventuell framtida vård. Med hänsyn till detta yttrande och med beaktande av situatio- nen kring den ifråga varande behandlingen och den förhållandevis långa tid som förflutit från behandlingens upphörande, cirka tio år, var det enligt Hög-
sta förvaltningsdomstolen uppenbart att patientjournalen inte längre behöv- des för framtida vård. Även från allmän synpunkt fanns, enligt domstolen, uppenbarligen inte skäl att bevara journalen. Högsta förvaltningsdomstolen beslutade att bifalla kvinnans överklagande och uppdrog åt Socialstyrelsen att ombesörja verkställighet av förordnandet.
I en departementspromemoria från år 2005 ges exempel på olika skäl som patienter uppger i ansökningar om journalförstöring. Det kan vara fråga om att patienten uppger att uppgifter i journalen är felaktiga och vill ha dem förstörda därför att hon ska teckna en försäkring. Vidare nämns att det före- kommer att patienten anger att hon vill ha de felaktiga uppgifterna utplånade på grund av rädsla för att dessa uppgifter i framtiden skulle kunna påverka ett försäkringsbolags bedömning av hennes skada. I departementspromemorian nämns vidare att det inte är ovanligt att patienten vill förstöra uppgifter i läkarutlåtanden och intyg till Försäkringskassan.318
Patientdatautredningen ger år 2006 ytterligare exempel på olika skäl som patienten uppger i ansökningar om journalförstöring, t.ex. att uppgifterna är felaktiga, kränkande, missvisande eller onödiga och att patienten därför befarar att få felaktig vård. Enligt utredningen förekommer även att patienten som skäl för sin ansökan om journalförstöring uppger att hon är rädd för att journaluppgifterna sprids eller att journalanteckningarna utgör hinder för att få ersättningar av olika slag från Försäkringskassan. Utredningen nämner att det även förekommer att patienten i sin ansökan om journalförstöring hän- visar till ömtåliga uppgifter i samband med könsbyte, artificiell befruktning, abort m.m.319
Bestämmelsen om journalförstöring innebär att samtliga journalhandlingar som omfattas av Socialstyrelsens beslut om journalförstöring, ska förstöras. I förarbetena till PDL uttalas att förstöring ska ske av både originalhandlingar och kopior eller avskrifter och detta oberoende av om handlingarna förvaras inom hälso- och sjukvården eller utanför, t.ex. hos Försäkringskassan, Trans- portstyrelsen, polismyndighet, domstol eller försäkringsbolag. I de fall en journalhandling finns hos någon annan än den som ansvarar för patientjour- nalen måste följaktligen journalhandlingen begäras åter.320 Genom bestäm-
melsen i 3 kap. 11 § PDL som anger att det i patientens journal ska doku- menteras vem som fått en avskrift eller en kopia av en patientjournal finns det sannolikt goda förutsättningar att spåra och återkräva samtliga journalkopior
318 Se Ds 2005:13 s. 68. 319 Se SOU 2006:82 s. 279 f. 320 Se prop. 2007/08:126 s. 100.
för förstöring. Någon möjlighet för Socialstyrelsen att kunna få ett beslut om förstörande av journalkopia som förvaras hos en annan myndighet eller hos en enskild verkställt finns dock inte.