2 Vad innebär och Vem ska iaktta sekretess och
2.4 Sammanfattning och avslutande synpunkter
Dagens hälso- och sjukvård bedrivs av myndigheter och av privaträttsliga sub- jekt. För myndigheter och privaträttsliga subjekt gäller delvis olika regelverk, vilket bl.a. innebär att skyddet för patientens personliga integritet kan skilja sig åt mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård.
Sekretessen avser att utgöra ett integritetsskydd för patienten inom den offentliga hälso- och sjukvården, medan tystnadsplikten syftar till att utgöra ett motsvarande skydd inom den privata hälso- och sjukvården. I inledningen
227 Se t.ex. HSAN 35/04 som gällde en läkarstudent som anmälts för felbehandling. HSAN
avvisade anmälan med motivering att studenten inte tillhörde personkretsen hälso- och sjuk- vårdspersonal. I HSAN 2448/04 bedömdes att en läkarstudent som under en period arbetade som s.k. läkarassistent inte kunde anses ingå i personkretsen trots att studenten var anställd av vårdgivaren samt sannolikt avlönades för sitt arbete.
till detta kapitel ställs den övergripande frågan vad patienten kan förvänta sig av personalen och dess skyldighet att iaktta sekretess och tystnadsplikt, t.ex. vad den närmare innebörden av begreppen sekretess och tystnadsplikt är. Vad gäller offentlig hälso- och sjukvård innebär legaldefinitionen av begreppet sekretess i 3 kap. 1 § OSL att personalen är förbjuden dels att röja uppgifter om en patient och att det förbudet träffar alla former av röjande, dels att utnyttja uppgifter om en patient utanför hälso- och sjukvården. Detta för- bud ska enligt 8 kap. 1 § OSL iakttas gentemot enskilda personer och andra myndigheter.
Jag kan konstatera att tystnadspliktsregleringen i privat hälso- och sjukvård tyvärr inte är lika tydligt utformad som sekretessregleringen i OSL. I tyst- nadspliktsbestämmelserna i PSL föreskrivs att personalen inte obehörigen får röja vissa uppgifter. Någon legaldefinition av begreppet tystnadsplikt ges inte i PSL, utan dess närmare innebörd framgår av förarbetena till brottsbalken. I PSL anges inte heller i förhållande till vilka utomstående som personalen har att iaktta tystnadsplikt gentemot. Inte heller anges i PSL något förbud mot att utnyttja en uppgift utanför hälso- och sjukvården, utan ett sådant förbud följer av brottsbalken 24 kap. 1 § om brott mot tystnadsplikt. En patient som vill förvissa sig om vad det innebär att personal hos en privat vårdgivare har tystnadsplikt är således bl.a. hänvisad till att studera brottsbalken och dess för- arbeten. Jag kan även konstatera att regelverkets konstruktion i detta avseende inte motsvarar lagstiftarens uppfattning om att integritetsskyddet i offentlig och privat hälso- och sjukvård är detsamma. Om lagstiftarens avsikt är att regleringen inom offentlig och privat hälso- och sjukvård så långt möjligt ska vara densamma krävs ändringar i PSL. Dessa ändringar skulle kunna innebära följande: att begreppet tystnadsplikt definieras i lag som ett förbud att röja en uppgift, vare sig det sker muntligen, genom utlämnande av handling eller på något annat sätt, att i lag ange att tystnadsplikt ska iakttas gentemot andra enskilda och myndigheter samt att i lag ange att tystnadsplikten avser såväl ett förbud att röja en uppgift som ett förbud att utnyttja en sådan uppgift utanför vårdgivarens verksamhet.
En annan fråga som ställs i inledningen till kapitlet är vilka personer inom hälso- och sjukvården som är skyldiga att iaktta sekretess eller tystnadsplikt. Avseende den frågan kan jag konstatera att lagstiftaren valt delvis olika meto- der för att avgränsa den personkrets som ska iaktta sekretess respektive tyst- nadsplikt. Sekretesslagen trädde i kraft den 1 januari 1981, och bestämningen av den personkrets som ska iaktta sekretess har inte förändrats sedan dess.
I 1 kap. 4 § PSL anges vilka personer som anses utgöra hälso- och sjukvårds- personal, och som därmed omfattas av tystnadsplikt enligt 6 kap. 12–13 §§
PSL. Bestämmelsen i 1 kap. 4 § har däremot, till skillnad från 2 kap. 1 § OSL, varit föremål för en rad överväganden och ändringar. Dessa ändringar har huvudsakligen skett i syfte att fastställa vilken personal som ska omfattas av vissa särskilda skyldigheter, Socialstyrelsens tillsyn och det offentligrättsliga disciplinansvaret. I förarbetena till dessa ändringar har i princip aldrig beak- tats att det också är denna personkrets som omfattas av tystnadsplikt i privat hälso- och sjukvård. I bestämmelsen som definierar personkretsen hälso- och sjukvårdspersonal används begrepp såsom sjukhus, vårdinrättningar, hälso- och sjukvård samt biträder i syfte att närmare ange vilka personer som anses ingå i personkretsen hälso- och sjukvårdspersonal. Denna konstruktion inne- bär exempelvis att tillhörigheten till personkretsen hälso- och sjukvårdsper- sonal i vissa fall är kopplad till en viss yrkesgrupp i ett visst handlande, dvs. en person kan utgöra hälso- och sjukvårdspersonal vid fullgörande av vissa arbetsuppgifter, medan han eller hon vid utförandet av andra arbetsuppgifter på samma arbetsplats inte utgör sådan personal. Ur patientens integritets- perspektiv måste en sådan konstruktion ifrågasättas, eftersom en patient torde ha mycket svårt att i förhand kunna avgöra om den personal som hon träffar är skyldig att hemlighålla uppgifter om henne. Konstruktionen kan inte hel- ler anses överensstämma med lagstiftarens uppfattning att integritetsskyddet i offentlig och privat hälso- och sjukvård är detsamma.
Med hänsyn till att hälso- och sjukvård i dag i allt större utsträckning bedrivs av privata vårdgivare framstår det som angeläget att revidera bestäm- melserna om vilka personer som ska anses omfattas av tystnadsplikt enligt lag. Ordalydelsen i tystnadspliktsbestämmelsen i 6 kap. 16 § PSL, som gäller för annan personal än hälso- och sjukvårdspersonal, överensstämmer i princip med den i 2 kap. 1 § andra stycket OSL. Med några få justeringar skulle den ensamt kunna utgöra den bestämmelse som anger vilka personer som i privat hälso- och sjukvård ska iaktta tystnadsplikt. Därmed skulle lagstiftarens upp- fattning att integritetsskyddet inom offentlig och privat hälso- och sjukvård är detsamma även uttryckas i regelkonstruktionen.
Hälso- och sjukvårdens personal utgör en av de två huvudsakliga infor- mationskällorna inom hälso- och sjukvården. I nästa kapitel tre undersöks och analyseras den andra av de två huvudsakliga informationskällorna, dvs. patientjournalen.
3 Patientjournalen
3.1 Inledning
När en patient vänder sig till hälso- och sjukvården för att bli medicinskt utredd och behandlad är det oftast nödvändigt att hon lämnar uppgifter om sitt hälsotillstånd och om andra personliga förhållanden till hälso- och sjuk- vårdens personal. Vissa av dessa uppgifter rörande patienten dokumenteras av personalen i patientjournalen. Vilka uppgifter som dokumenteras är bl.a. beroende av vad patienten söker vård för och vilken vård som ges. Uppgifter i journalen behöver inte nödvändigtvis ha lämnats av patienten själv. Inte heller behöver sådana uppgifter ha lämnats vid ett vårdtillfälle som patienten själv har initierat. Närstående kan ha lämnat uppgifter rörande en patient som av olika skäl inte själv kan eller vill uppge dessa. Vidare kan myndigheter och andra enskilda än patientens närstående ha lämnat uppgifter, t.ex. en polis som fått i uppdrag att föra en person till ett sjukhus för läkarundersökning eller en enskild som hjälper en medvetslös person till en akutmottagning. De uppgifter som finns dokumenterade i patientjournalen kan även ha lämnats av personal hos andra vårdgivare. Dessutom kan uppgifter löpande ha doku- menterats av den personal som deltagit i vården av patienten, t.ex. iakttagelser som gjorts under en undersökning av patienten. En journal kan förutom personalens löpande anteckningar även innehålla provsvar, röntgenbilder, videoupptagningar, remisser, remissvar, intyg om vården m.m.
I patientjournalen finns således en mängd uppgifter om patienten. Det kan handla om uppgifter som för de flesta personer framstår som mindre integritetskänsliga, såsom bostadsadress samt hem- och mobiltelefonnummer. Uppgifter om patientens tidigare liv, familje-, hem- och arbetsförhållanden samt motions- och rökvanor är något mer integritetskänsliga uppgifter än bostadsadress och telefonnummer. I patientjournalen kan även finnas uppgif- ter som de flesta anser som betydligt mer integritetskänsliga än de som nyss nämnts. Det kan vara information om smittsamma, psykiatriska och gene- tiska sjukdomar, missbruk, sexuell läggning, könsbyte, genomförda aborter, insemination, befruktning utanför kroppen m.m.229
229 Utgångspunkten för min gradering av vad som generellt ses som mer eller mindre inte-
gritetskänsliga uppgifter är min egen subjektiva uppfattning. Människors uppfattning om vad som utgör en integritetskänslig uppgift varierar sannolikt beroende på kulturell, etnisk, religiös och social bakgrund, se t.ex. SOU 2002:18 s. 53.
Patientjournalen innehåller, som framgått, en mängd uppgifter om patien- ten och är en informationskälla för olika intressenter. I 3 kap. 2 § första styck- et PDL anges att det primära syftet med att föra en patientjournal är att bidra till en god och säker vård av patienten.230 Uppgifter om en patient kan t.ex.
krävas för att en läkare ska kunna ställa en korrekt diagnos eller för att en läkare snabbt ska kunna inhämta information om en ny patient. I bestämmel- sens andra stycke anges att patientjournalen är även en informationskälla för patienten själv, för vårdgivaren i dennes arbete med att följa upp och utveckla verksamheten och att uppfylla olika uppgiftsskyldigheter gentemot myndig- heter, för Socialstyrelsens tillsyn, för forskning m.m.231 Patientjournalen är
således inte endast en informationskälla, eller ett arbetsverktyg, för hälso- och sjukvårdens personal, utan en informationskälla även för vårdgivaren och för intressenter utanför vårdgivarens verksamhet.
Dagens syfte med journalföringen kan jämföras med journalutredningens beskrivning av hur journaler förr betraktades.232
”Förr betraktades journaler allmänt som den enskilde läkarens privata anteck- ningar till stöd för minnet under den tid han hade hand om en patient. Verk- samheten på den tiden var begränsad, personalen var liten och omsättningen av patienter och personal var låg. Läkaren förklarade för sin sjuksköterska vad som skulle göras och några andra personer var över huvud taget inte inblan- dade i vården. Blotta tanken på att en patient skulle själv få läsa i journalen var så fjärran att ingen någonsin tänkte på saken och andra utomstående gjorde sig givetvis än mindre besvär. Av alla medicinsk-etiska regler torde den om tystnadsplikten ha varit den mest kända och oftast åberopade. Alla visste att läkaren hade tystnadsplikt och patienter kunde således berätta om sin situa- tion under en absolut tillit till läkarsekretessen. Läkarna, å andra sidan, hyste den djupt rotade åsikten att förtroendesekretess och diskretion var omistliga moment i läkaretiken, som utgjorde en av de viktigaste grunderna för en fram- gångsrik behandling.
230 När PDL trädde i kraft den 1 juli 2008 upphävdes patientjournallagen (1985:562), vars
bestämmelser i princip fullt ut förts över till 3 kap. PDL.
231 Rynning menar att mycket av den medicinska forskning som bedrivs i dag helt enkelt
inte skulle vara möjlig att genomföra utan tillgången till information om enskilda människors hälso tillstånd och andra personliga förhållanden. Hon framhåller att en särskilt omfattande källa till information om enskilda patienter utgör de individuellt förda patientjournalerna, vilka som regel bevaras under mycket lång tid, se Rynning, Patientuppgifter som forsknings- resurs – om integritetsskydd och intresseavvägningar, FT 2003 s. 95. Om bevarandetid för patientjournaler, se avsnitt 3.5.2 nedan.
232 Vad som journalutredningen avser med ”förr” framgår inte, men jag uppfattar det som
Från detta småskaliga förtroendeförhållande och ur dessa enkla minnesan- teckningar har under 1900-talet utvecklats ett modernt informationssystem.”233
I dag förs patientjournalen huvudsakligen elektroniskt i stora journalsystem och den hanteras av en betydligt större krets av personer än en enskild läkare. Den mängd uppgifter rörande en patient som finns samlade på ett och samma ställe skiljer sig radikalt från en läkares enkla minnesanteckningar. Tillgången till journaluppgifter om en patient begränsas sällan till en mottagning eller klinik, utan uppgifterna är i princip tillgängliga för alla kliniker på ett sjukhus, för alla sjukhus och andra vårdinrättningar inom vårdgivarens organisation, och i vissa fall även för andra vårdgivare. En målsättning synes vara ”en patient – en journal”. I förarbetena till PDL uttalas att
”[…] idén om en framtida elektronisk sammanhållen journal för varje patient som är gemensam för samtliga vårdgivare, på nationell eller regional nivå, har under de senaste åren blivit en vision som successivt fått en bredare uppslut- ning i den allmänna debatten om hälso- och sjukvården.
En uttalad målsättning för mycket av det utvecklingsarbete som nu pågår på olika håll och på olika nivåer är att all dokumentation i form av patient- journalföring ska kunna ske i en och samma journal som följer patienten i livets alla vårdkontakter med olika vårdgivare.”234
Om detta mål uppnås kommer således integritetskänsliga uppgifter om patienten finnas samlade i ett och samma dokument som är potentiellt till- gängligt för samtliga landets vårdgivare och dess personal.
Syftet med detta kapitel är att utreda och analysera frågor kopplade till patientjournalen som informationskälla. Kapitlet består av två delar. Den första delen rör patientjournalföring och hanteringen av patientjournaler och den delen inleds med en redogörelse för begreppet patientjournal. En fråga som behandlas i detta avseende rör i vad mån patienten har möjlighet att själv bestämma om hennes uppgifter ska dokumenteras i hennes journal. En annan fråga som uppmärksammas är om det finns någon viss del av hälso- och sjukvården eller viss hälso- och sjukvårdspersonal som patienten kan vända sig till där hennes uppgifter inte dokumenteras. Vidare diskuteras frågor om patientjournalens innehåll i syfte att undersöka vad det är som ska dokumen- teras i den. Särskilt fokuseras på frågan om patienten har möjlighet att vara anonym, vilket kan vara ett sätt för patienten att upprätthålla sitt integritets- skydd. Även andra frågor med koppling till skyddet för patientens personliga
233 SOU 1984:73 s. 65. 234 Prop. 2007/08:126 s. 79.
integritet diskuteras, t.ex. om patienten har någon möjlighet att i efterhand påverka vad som dokumenterats i patientjournalen. I patientjournaler finns, som nämnts, uppgifter som är mer eller mindre integritetskänsliga. Ur patien- tens perspektiv är det av grundläggande betydelse att uppgifter om henne inte sprids till obehöriga. Därför behandlas i detta kapitel även frågor som rör hanteringen av både pappersjournaler och elektroniska journaler.
Hälso- och sjukvårdens personal utgör en informationskälla som patien- ten, närstående till patienten och andra enskilda personer samt myndigheter kan vända sig till för att erhålla information. Som huvudregel är det inte möjligt att utkräva eller tvinga till sig muntlig information från personalen.235
Patientjournalen är däremot utkrävbar såtillvida att den som får avslag på sin begäran att få ta del av en patientjournal eller delar av den, har rätt att över- klaga ett sådant beslut till domstol. I den andra delen av kapitlet undersöks och analyseras frågor som rör rätten att ta del av en patientjournal.
Genomgående analyseras om det finns några skillnader mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård.
Kapitlet avslutas med en sammanfattning och avslutande synpunkter.