Ett svar på Medical Humanities fråga hur medicinen kan orientera sig mer mot människan i ett helhetsperspektiv är att inrikta sig på berättelser – nar
ratives, stories. Med hjälp av berättelser kan utanförstående människor
för-söka förstå och sätta sig in i sjukdomsupplevelsen; läkaren kan få insikt både i patientens perspektiv och position, och i hur han eller hon kan förstå sin egen yrkesroll etiskt och existentiellt; den sjuka kan förstå och gestalta det omskakande som en allvarlig sjukdom innebär, och kan genom berättandet återskapa den identitet som splittrats och det livssammanhang som trasats sönder. Berättandet blir på det sättet en grundläggande förståelseform.
Denna senare tanke om patientens behov av berättelser ligger bakom Ho-ward Brodys berömda anmärkning att ”[p]atients come to physicians with broken stories as much as with broken bones and broken bodies”.92 Det är rimligt att se denna koncentration på berättelser som en del av en ”narrative turn”, en narrativ vändning, som de senaste decennierna inträffat i många
human- och samhällsvetenskapliga discipliner.93 Den har bland annat som
förutsättning tanken att berättelser och berättande inte är något separat från våra liv, utan tvärtom en förutsättning för allt: att vi hela tiden lever och skapar vårt liv som en berättelse, och till och med att vi bara kan förstå världen genom berättandet. Det är ett tänkande som kommit till uttryck i kommentarer som till exempel: ”No moral theory can be adequate if it does not take into account the narrative character of our experience”;94 att män-niskan ”essentially [is] a story-telling animal” som ”understand our own lives in terms of the narratives that we live out”,95 eller att det är ”through narra-tives and narrativity that we come to know, understand, and make sense of the social world”.96 Lars-Christer Hydén summerar i en artikel om sjukdom och berättande att ”[t]oday the narrative concept enjoys the pivotal position once assigned to concepts like identity – it could even be argued that the identity concept has become subordinate to the narrative concept”.97 Hydéns påpekande visar hur centralt berättelsen och berättandet kommit att bli i samhälls- och humanvetenskapernas förståelse av världen.
Stora delar av Medical Humanities och Litteratur och medicin befinner sig i denna vändning, och visar övertygande hur berättandet är en viktig
del av både det medicinska mötet, det medicinska tänkandet, och mer all-mänt hur vi föreställer oss våra liv i form av livsberättelser. Psykologen Lars-Christer Hydén och etnologen Georg Drakos är två som i Sverige diskuterat berättande i relation till sjukdom; ett ytterligare exempel är psykiatern och psyko analytikern Clarence Crafoord.98 Berättandet som en central mänsk-lig aktivitet syns även i den utveckling av etiken som kommit att kallas för
Narrative Ethics, en inriktning som hävdar att etiken måste arbeta med det
individuella, kontextberoende fallet presenterat i form av en eller flera berät-telser, snarare än att utgå från ett antal grundläggande etiska principer.99
I linje med detta kan man se den utveckling av Litteratur och medicin som Rita Charon namngett som Narrative Medicine.100 Benämningen, skriver hon, kom till henne när hon skulle skriva en artikel och slogs av en tanke: ”I realized all of a sudden that if you took the narrative out of medicine, there would be very little left”.101 Narrative Medicine går ut på att visa att berät-tandet är nödvändigt i medicinska sammanhang, och att erbjuda läkare en möjlighet att förbättra sina kunskaper i detta ämne.
Rita Charon betonar att Narrative Medicine faktiskt erbjuder metoder för hur läkaren ska bli bättre. Hon diskuterar behovet av en helhetsförståelse av människor och av att kunna kommunicera med dem. Men i stället för att hänföra dessa förmågor till läkarens intuition, det vill säga som något denne antingen kan eller inte kan, visar hon att det finns möjligheter att utveckla och träna dem. Målet är att intresset för berättande ska kunna hjälpa läkarna att ”acknowledge, absorb, interpret, and act on the stories and plights of others”, och på så sätt tillhandahålla den ”singularity, humility, account-ability, empathy” som medicinen lider brist på. 102 Metoderna hon föreslår är för det första närläsning av litterära texter, där ett litteraturvetenskapligt studium ökar känsligheten för till exempel berättarperspektiv, röst, kontext, tid, karaktär och intrig. För det andra föreslår hon reflekterande skrivande, där läkaren skriver om bland annat sina patientmöten, för att bättre förstå patienten och sjukdomen, men också sig själv. Rita Charon ger exempel ur sin egen praktik, där hon skrivit ner en patients berättelse och reflekterat över den, för att sedan visa sin text för patienten och fråga om hon förstått hen-ne eller honom rätt.103 Hon rapporterar om många positiva reaktioner från patienter, och en ökad förståelse mellan sig själv och patienterna. Idén bakom det reflekterande skrivandet har hon och hennes medarbetare utvecklat vida-re till något de kallar för The Parallell Chart, ett projekt där läkarstudenterna i sitt kliniska arbete för en parallell journal över sina patienter, där de med vanligt språk och litterärt berättande skriver om sådant som inte får plats i den vanliga journalen. Poängen är inte att få studenterna att må känslomäs-sigt bättre, även om det är en bieffekt av arbetet, skriver Charon. Poängen är ”to enable them to recognize more fully what their patients endure and to examine explicitly their own journeys through medicine. This textual work is a practical and, I believe, essential part of medical training, designed to
increase the students’ capacity for effective clinical work”.104 Arthur Frank kallar detta för ”the teaching innovation that may be Charon’s most singular contribution”.105
Narrative Medicine erbjuder naturligtvis inte den enda möjliga vägen för
den som vill skriva in medicinen i ”the narrative turn”. Arthur Frank påpe-kar i en recension att det finns andra inriktningar som praktiserar en sorts ”narrative medicine” utan att på samma sätt som Charon åberopa litteratur-vetenskapliga och narratologiska termer. Som exempel nämner han Arthur Kleinmans likartade tankar som härrör från antropologin, och den brittiska
NarrativeBased Medicine, som snarare åberopar familjeterapin och Michael
Balint.106 Det är ett relevant påpekande. Läser man till exempel en artikel som Vera Kalitzkus och Peter Matthiessens om NarrativeBased Medicine slås man av att de refererar till flera av Charons texter, men när de själva skriver om vad ”narrative skills” kan ge läkarna använder de inte den littera-turvetenskapliga terminologin. I stället håller de diskussionen mer allmän, diskuterar berättandets läkande potential och framhåller vikten av kontext,
kommunikation och självreflektion.107 Här finns, skulle man kunna säga,
en viss spänning inom fältet, som möjligen har med revirstrider att göra. Charons projekt har sina kritiker, som bland annat menar att betoningen på litteraturvetenskapliga termer gör att synsättet blir alltför tekniskt.108 Den kritiken riktar in sig på den specifika litteraturvetenskapliga betoning som finns inom Narrative Medicine och inte på själva intresset för berättelser. Samtidigt ser Charon inte litteraturvetenskapen som den enda inspirations-källan till Narrative Medicine, utan anger dess rötter som ”literature and medicine, the so-called medical humanities, primary care, relation-centered care, patient-centered care, and biopsychosocial medicine”.109
En ytterligare inriktning som har spelat roll är psykoanalysen. Rita Cha-ron nämner inte detta explicit i citatet ovan, men att hon inte är främmande för det visas av att hennes text är en del av antologin Psychoanalysis and Nar
rative Medicine.110 Peter Rudnytsky driver i sin introduktion till antologin tesen att Narrative Medicine kommer från samma behov, samma tanke, som psykoanalysen:
For whereas narrative medicine arose from a desire to bring ”literary com-petence” (and the benefits of literary study generally) within the purview of the medical school curriculum, it is, of course, psychoanalysis that is known as the ”talking cure”, and thus distills the essence of what narrative medicine is all about. 111
Att erkänna den kopplingen, menar han, innebär att Narrative Medicine kan ”claim an insufficiently acknowledged portion of its own history”.112
Jag ser Rita Charons lansering av Narrative Medicine som ett led i försö-ken att göra litteraturvetenskapen användbar, och det är ett lyckat försök.
Även om det inte framstår som det enda sättet att öka förståelsen i mötet mellan läkare och patient argumenterar hon väl för att förmågan att närläsa och tolka litteratur är användbar i mötet med människor, och det utan att teoretiskt försöka reducera patienten till en ”text”. Beteckningen Narrative
Based Medicine, som förefaller vara den mer vedertagna i England,
poäng-terar genom själva namnet att inriktningen vill vara ett komplement till den medicinska inriktning som brukar benämnas evidensbaserad medicin,
EvidenceBased Medicine.113 NarrativeBased Medicine är i mindre utsträck-ning inspirerad av litteraturvetenskapen och använder inte på samma sätt specifikt litteraturvetenskapliga termer. Inriktningen menar dock på samma sätt att studiet av berättelser utvecklar förmågor och är väsentlig i många olika sammanhang, både i ”the diagnostic encounter” och ”the therapeutic process”, men också i utbildning och forskning.114
Synpunkter på Charons projekt har alltså framför allt handlat om att hon har rätt i sitt intresse för berättandet som en grundläggande mänsklig aktivitet, men att hon gör fel i att hålla fast vid den litteraturvetenskapliga terminologin. En kritik från annat håll riktar i stället in sig på själva synsättet att berättandet är vårt grundläggande förståelsesätt.
Geoffrey Hartman är till exempel kritisk mot den narrativa vändning som skett inom humanvetenskaperna, och mot den moderna teorins syn på det narrativa som konstituerande för hur vi upplever världen: ”Yes, the narrative turn in medicine is also an ethical turn. But is experience intrinsi-cally narrative (let alone ethical)?”, skriver han. Hartman vill i stället se en utökad ”narrative poetics” eller ”poetics of narrative medicine”, som också är mottaglig för ”nonnarrative, apparently inconsequential or lyrical moments, surprises in the narrator’s mood and mode”, en poetik som respekterar ”frag-ments of speech, abrupt figurations, shifts, jump cuts, mixed genres” och det som inte passar in. Det finns, menar han, så många fler sätt att beskriva, begreppsliggöra och förstå än bara genom berättelser.115 Det är en ståndpunkt som också Arthur Frank lyfter fram, när han i sin diskussion om sjukdom och sjukdomsberättelser vill inkludera det kaotiska och inte bara det linjärt berättade. Det är värt att notera att båda har samma utgångspunkt för sina försök att närma sig det kaotiska, nämligen vittnesmål från människor som överlevt Förintelsen.116 Kritikerna har rätt i att också det kaotiska och frag-mentariska måste få plats, men frågan är om denna kritik egentligen drabbar en teoribildning som koncentrerar sig på narrativitet, eftersom också det icke-linjära, poetiska och kaotiska rimligen kan rymmas i en bred definition av berättande. På så sätt framstår synpunkterna mindre som en kritik mot inriktningen och mer som ett poängterande av betoningar inom den.