PRIORITERINGSDELEGATIONEN
Prioriteringsdelegationen, som hade regeringens uppdrag att följa
implementeringen av riksdagens beslut om prioriteringar, avslutade sitt arbete under år 2001. (Socialdepartementet 2001) Delegationens allmänna intryck var att propositionen och riksdagsbeslutet var relativt okända för både
sjukvårdshuvudmännens ledningar och för de som arbetade i vården. Speciellt märkbart var detta i kommunerna. En kartläggning visade emellertid att samtal och studiecirklar om prioriteringar samt olika former av medborgardialog pågick. Ett begränsat utvecklingsarbete hade påbörjats.
Delegationen bidrog med ett klarläggande om att det är riksdag och regering som har ansvar för att se till att riktlinjerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården följs medan det är sjukvårdshuvudmännen som måste utveckla prioriteringsprocessen. Intresseorganisationer på nationell nivå, som t ex
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, borde ha centrala roller i det fortsatta prioriteringsarbetet. Vidare konstaterades att det behövs en
sjukvården bör förändras. Ansvaret för att en sådan diskussion skulle initieras vilade främst på de politiska partierna samt på riksdag och regering.
Lokala/regionala kommittéer borde tillskapas för att förankra
prioriteringsriktlinjerna i det praktiska arbetet samt att arbeta in ämnet i
grundutbildningen till olika vårdyrken. Information och kunskap borde göras lätt tillgänglig för brukarorganisationer – handikapprörelsen, patientorganisationer, anhöriggrupper och pensionärsförbund.
Socialstyrelsen hade strax innan prioriteringsdelegationen lade fram sitt slutbetänkande kommit fram till ett liknande resultat i en kartläggning.
(Socialstyrelsen 1999) De konstaterade en brist på sammanhållna strategier och ett konsekvent arbetssätt hos huvudmännen. Politiker och administratörer hade inte skapat nödvändiga förutsättningar för tillämpningen av prioriteringsbeslutet eller utnyttjat den potential som finns i att engagera läkare och annan
sjukvårdspersonal i arbetet med att ta fram underlag för prioriteringsbeslut. Samarbete mellan huvudmän och mellan landsting och kommuner skedde inte annat än ”fläckvis”.
2.1 Vad har hänt eller inte hänt sedan dess fram till idag? Utifrån vår intervjustudie och andra uppföljningsstudier konstaterar vi att mycket är oförändrat vad det gäller prioriteringsarbete idag jämfört med när Prioriteringsdelegationen och Socialstyrelsen genomförde de senaste
riksomfattande uppföljningarna. Det vore dock fel att påstå att ingen utveckling skett på området. Idag finns flera exempel på praktiska tillämpningar av
riksdagens riktlinjer både lokalt i landstingen och på nationell nivå.
Metodutvecklingen kring vertikala prioriteringar är det mest framträdande i denna utveckling. Vi sammanfattar här våra slutsatser rörande hur staten,
landstingen och kommuner bedriver prioriteringsarbete idag. Först redovisas det som fortfarande är relativt oförändrat jämfört med Prioriteringsdelegationens och Socialstyrelsens slutsatser för sex år sedan.
• Det finns fortfarande inga tydliga strategier eller konsekventa arbetssätt när det gäller prioriteringar inom landsting och kommuner. En förklaring till detta kan vara att politiker och administratörer inte har skapat nödvändiga förutsättningar för tillämpningen av prioriteringsbeslutet. Lokala
styrdokument saknas oftast.
• Fortfarande är politiska beslut om minskning av verksamhet eller bortval ovanliga och prioriteringar sker i allmänhet dolt. Sjukvårdspersonalen får ta det största ansvaret och politikerna deltar endast i mindre omfattning i prioriteringsdiskussioner och/eller beslut. Framförallt är politikerna oklara när det gäller sin roll och sina avsikter med prioriteringsarbetet.
• Sjukvårdspersonalen, möjligen med undantag av chefer, tycks fortfarande i liten utsträckning vara medveten om de etiska principer som ska styra prioriteringar i vården, några fler känner till prioriteringsgrupperna. Den levande diskussion om den etiska plattformen som fanns i mitten av 90-talet finns inte idag. Trots detta uppfattas de ständiga prioriteringar/ransoneringar som alltid görs i vården ske i enlighet med intentionerna i lagstiftningen, möjligen med undantag från kostnadseffektivitetsprincipen som bl a omvårdnadspersonal känner sig främmande inför.
• Medborgare och patienter är fortfarande i mycket liten utsträckning
involverade i prioriteringsarbetet. Det råder en stor osäkerhet hur detta ska gå till.
• Slutsatsen av genomgången av principerna för resursfördelning i kommunerna är att medvetna prioriteringar efter fastlagda principer i huvudsak saknas. För att hantera ständiga budgetunderskott försöker
huvudmannen effektivisera verksamheten genom strukturella förändringar, organisatoriska förändringar, striktare resursfördelningssystem, enhetligare tillämpningar av olika regler och i vissa fall med hjälp av direkta
förmånsförsämringar genom färre och mindre frekventa serviceinsatser, såsom städning, fönstertvätt och hjälp med den personliga hygienen.
• Den kommunala vård- och omsorgsverksamheten upplever sig fortfarande i ringa utsträckning berörd av den etiska plattformen och
prioriteringsprinciperna.
• Flertalet intervjuade i kommunerna ansåg att principer för prioriteringar i den kommunala verksamheten liknande dem i HSL kan vara användbara. De efterlyser en större konkretion och tydlighet där man diskuterar kommunens uppdrag och mer utgår från den kommunala lagstiftningen.
• Flera av de mest angelägna prioriteringsområdena, t ex äldrevården, berör såväl landsting som kommuner men någon gemensam prioritering mellan huvudmännen sker knappast alls.
Vi kan dock också se att det finns en del skillnader i positiv bemärkelse när det gäller arbetet med prioriteringar idag jämfört med för sex år sedan:
• Socialstyrelsen och Läkemedelsförmånsnämnden är aktiva i att stödja prioriteringsarbetet respektive att göra prioriteringar på ett systematiskt och öppet sätt. Detta arbete har resulterat i avsevärd metodutveckling inom området.
• Det finns vissa tecken på införande av mer systematiska arbetsformer för fördelning av resurser, prioritering och ransonering i kommuner och
landsting. Det blir allt vanligare att politikerna beslutar om resursfördelning utifrån mål och genom uppdragsbeskrivningar till de olika
politiska prioriteringar. I några landsting har man på ett systematiskt sätt utgått från otillfredsställda vårdbehov i befolkningen vid sin
resursfördelning.
• Det finns flera lovande utvecklingsprojekt rörande prioriteringar som initierats av och drivs av sjukvårdpersonal både lokalt och nationellt.Den potential som finns i att engagera läkare och annan sjukvårdspersonal i
arbetet med att ta fram underlag för politiska prioriteringsbeslut och riktlinjer för kliniska prioriteringar tas bättre tillvara idag jämfört med tidigare.
• Yrkesförbunden är betydligt mer aktiva idag jämfört med tidigare när det gäller att sprida kunskap och medverka i utvecklingsprojekt. Här finns det också flera exempel på samarbete mellan olika förbund. Även
handikapporganisationer arbetar med att stärka sin förmåga att arbeta med öppna prioriteringar.
• Det finns en nationell arbetsmodell för vertikala prioriteringar som betydelsefulla aktörer i hälso- och sjukvård har ställt sig bakom. • Utvecklingen av prioriteringsarbetet går hand i hand med annan
kunskapsstyrning. Vi noterar att regioner och landsting börjat samarbeta betydligt mer under senare år. Det finns medicinska expertgrupper i flera regioner som har i uppdrag att ta hand om och utveckla nya arbetsformer för att bättre kunna implementera nationella riktlinjer med prioriteringar.
• I flera landsting finns det nya arbetsformer vid införande av nya kostbara metoder i hälso- och sjukvården eller investeringar i ny verksamhet som kräver tillskott av nya resurser. Här ”tvingas” politiken ofta agera. Ett sätt är att bli mer evidensbaserad. För detta ändamål finns det numera i vissa
landsting rådgivande organ som har som uppgift att kritiskt granska vetenskapliga underlag och tillföra ytterligare fakta.
• Vårdgarantin såsom den nu är utformad och genomförs sätter fokus på behovet av öppna prioriteringar på ett sätt som inte funnits tidigare.
• Det finns ett etablerat kunskapscentrum för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som stöd för vårdens olika aktörer.