KOSTNADSEFFEKTIVITETSPRINCIPEN

Bedömning av kostnadseffektiviteten hos en åtgärd (synonymt med insats eller verksamhet) innebär att kostnaden ställs i relation till effekten hos åtgärden. Hänsyn till kostnadseffektivitet är ett viktigt etiskt krav i en situation med knappa resurser. Att välja den mest kostnadseffektiva åtgärden eller insatsen innebär att resurserna utnyttjas på ett sätt som ger mest hälsa. Att inte välja den mest kostnadseffektiva behandlingen innebär att vi inte åtgärdar så mycket lidande som vi annars skulle kunna göra. Det är etiskt oansvarigt att låta

människor lida i onödan. Kostnadseffektivitetsprincipen är därför en viktig etisk princip vid resursfördelning. I denna rapport får kostnadseffektivitetsprincipen följande utformning:

Vid val mellan åtgärder mot olika typer av ohälsa bör man i första hand välja det som är mest kostnadseffektivt.

Det kan här vara på sin plats att påminna om att ”kostnadseffektivitet” är ett relativt begrepp – en åtgärd kan vara mer eller mindre kostnadseffektiv i relation till en annan åtgärd. Hänsyn till kostnadseffektivitet kan innebära val av en dyrare åtgärd och dess kostnadskonsekvens under hela sjukdomsförloppet jämfört med en billigare om det dyrare alternativet har proportionerligt bättre effekt än det billigare. Det omvända är också möjligt. En billigare åtgärd kan vara att föredra om effekten av den dyrare behandlingen inte står i proportion till effekten av den billigare. Kostnadseffektanalyser förutsätter att effekt och

kostnad jämförs mellan minst två relevanta alternativ. Vi är i första hand intresserade av både skillnaden i effekt och i kostnad mellan alternativen. Den

relevanta informationen i en kostnadseffektsanalys är kvoten mellan den extra kostnaden för att uppnå en extra hälsovinst under hela sjukdomsförloppet. Vid kroniska sjukdomar kan förloppet röra sig om patienternas hela återstående liv. Vanligtvis uttrycks det som kronor per vunnet levnadsår eller kronor per

kvalitetsjusterat levnadsår.

Frågan blir då vilket kostnadsbegrepp respektive effektivitetsbegrepp som bör användas. Flera olika förslag är tänkbara. Det minimalistiska förslaget för att beräkna kostnader innebär att endast kostnaden för hälso- och sjukvården räknas in i kalkylen. Det moderata förslaget innebär att endast kostnader som belastar offentlig budget räknas in i kalkylen. Det maximalistiska slutligen innebär ett samhällsperspektiv där kostnaderna även för andra aktörer än de offentliga räknas in.

Det maximalistiska förslaget tillämpas av Läkemedelsförmånsnämnden enligt lagen om läkemedelsförmåner. (Socialdepartementet 2002) Myndigheten ska vid beslut om subvention (prioriteringar) av ett läkemedel bl a bedöma om det är kostnadseffektivt i ett samhälleligt perspektiv. Det finns olika tillämpningar av valet av perspektiv i olika länder och uppfattningarna om vad som är mest korrekt går också isär i den vetenskapliga debatten. Det finns rimliga argument för alla tre sätten att göra analysen på. Den tongivande statliga

utvärderingsmyndigheten NICE i Storbritannien rekommenderar i sitt

basalternativ att man avgränsar kostnaderna till hälso- och sjukvården (d v s kostnader i ”National Health Service”) och till kostnader för personlig social service. Det senare kan möjligen översättas till svenska förhållanden med

kostnader som kommunen svarar för genom sin vård- och omsorgsverksamhet. I de fall kostnader uppstår av betydelse i andra sektorer bör dessa också redovisas separat.

”For the reference case, the perspective on outcomes should be direct health effects whether for patients or, where relevant, other individuals (principally carers). The perspective adopted on costs should be that of the NHS and PSS

[vår anm: personal social service]. If inclusion of a wider set of costs or

outcomes is expected to influence the result significantly, such analyses should be presented in addition to the reference case analysis.” (NICE 2004)

Vi föreslår att denna fråga utreds vidare men att vi tentativt förordar ett

alternativ som tycks vara i linje med NICE:s rekommendation, som innebär att fördelning av knappa offentliga resurser utgör utgångspunkten för diskussion av den etiska plattformen. Kostnaden för en åtgärd eller verksamhet bör därför i första hand bedömas utifrån vilken grad som den belastar de offentliga

utgifterna. Det betyder att kostnadsberäkningen av en behandling bör inkludera inte bara hälso- och sjukvårdens kostnader utan även andra offentligt

finansierade institutioners kostnader. Påfrestningar för patienten av behandlingen i form av biverkningar föreslås ingå i bedömning av

behandlingens effekt medan finansiella effekter (som t ex utgifter för resor eller läkemedel) för patienten inte ingår i huvudalternativet. Det kan dock uppstå betydande effekter och kostnader i samhället utanför denna avgränsning. Det vore fel att helt undanhålla de som ska göra prioriteringar sådan information. Det skulle t ex kunna handla om jämförelser av olika behandlingsstrategier där patienterna i det ena alternativet måste göra upprepade resor till sjukvården varje vecka för att ta sprutor medan det finns ett alternativ med en engångsbehandling som är dyrare men effekten är densamma. Även andra effekter och kostnader t ex som en följd av snabbare återgång i arbete som hamnar utanför den offentliga sektorn kan vara av relevans och inkluderas i en separat analys. Effekten av åtgärder eller verksamheter bör bedömas i relation till

verksamhetens mål, ytterst till det övergripande målet men operationellt till det operationella målet. Det innebär i detta fall att effekten bör bedömas utifrån vilken inverkan åtgärden har på individens och närståendes hälsa eller livskvalitet. En effektökning kan innebära att risken för ohälsa minskar, en högre grad av hälsa uppnås eller att biverkningar och risken för komplikationer minskar. Effekter för andra kan i speciella situationer vara aktuella att ta hänsyn till. Det bör i likhet med kostnader redovisas separat och motiveras.

En viktig fråga rör vilka typer av beslut som principen bör tillämpas på; val mellan behandlingar för samma typ av ohälsa eller vårdbehov, val mellan olika typer av ohälsa eller vårdbehov, eller val mellan personer? Det senare skulle strida mot människovärdesprincipen om det handlar om att välja på grund av personliga egenskaper. Människovärdesprincipen är i denna rapport liksom tidigare överordnad övriga principer. Att tillämpa kostnadseffektivitetsprincipen för val mellan personer är därför uteslutet. Däremot strider det inte mot

människovärdesprincipen att rangordna vårdbehov för en grupp personer i enlighet med kostnadseffektivitet. En sådan rangordning innebär att ett

vårdbehov som går att åtgärda med hög grad av kostnadseffektivitet går före ett vårdbehov som kan åtgärdas med låg grad av kostnadseffektivitet.

Kostnadseffektivitetsprincipen kan då komma i konflikt med behovsprincipen. En sådan situation innebär, som vi tidigare nämnt, att en avvägning mellan principerna får göras från fall till fall. När även hänsyn till behovsprincipen som föreskriver att de med stora hälsobehov ska gå före de med mindre behov så borde det innebära att grupper med stora hälsorelaterade behov rimligtvis får kosta mer per hälsovinst jämfört med de med små behov.

Vi uppfattar att denna tolkning i stort överensstämmer med regeringens resonemang i propositionen. Enligt den bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid jämförelser av metoder för behandling av samma sjukdom,

då effekterna inte går att jämföra på ett rättvist sätt annars. Regeringen

konstaterar dock att det är angeläget att skilja på en kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilde patienten (där principen kan tillämpas som utredningen föreslår) och på hälso- och sjukvårdens strävan efter en hög kostnadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. ”Vi menar dock att det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när det gäller sjukvårdens

verksamhet i stort. En kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten måste tillämpas som utredningen föreslår och vara underordnad principerna om människovärde och behov-solidaritet. Däremot är det ytterst angeläget att sjukvården strävar efter en hög

kostnadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. En sådan kostnadseffektivitet för verksamheten i stort kan t ex uppnås genom bättre samordning mellan olika enheter, ändrade bemanningsscheman, eller ökad beläggning av lokaler.” (Socialdepartementet 1996/97) Hur

kostnadseffektivitetsprincipen enligt regeringen ska tolkas på verksamhetsnivån framgår inte i detalj men rimligen avsåg den att jämförelser med avseende på kostnadseffektivitet mellan olika typer av åtgärder kan ske på gruppnivå. Även här vill vi hänvisa till riksdagens direktiv till Läkemedelsförmånsnämnden. Enligt regeringens proposition 2001/02:63 ”De nya läkemedelsförmånerna” ska LFN vid sin prövning av subventionering av läkemedel ta hänsyn till

kostnadseffektivitet och beakta behovs-solidaritetsprincipen och människovärdesprincipen.

Prioriteringsutredningen nämner en tänkbar fördelningsprincip som den senare tillbakavisar – nyttoprincipen. Utredningen tänker här på en form av utilitaristisk princip – det som gör störst total nytta oberoende av vem som får nyttan ska väljas i prioriteringssituationer. Att följa denna princip skulle t ex betyda att patienter prioriteras som har viktiga uppgifter eller är mest lönsamma för samhället. Principen betonar samhällsnyttan Att tillämpa nyttoprincipen skulle enligt utredningen strida mot människovärdesprincipen som hävdar alla

människors lika värde.

Nyttoprincipen och kostnadseffektiviteten liknar varandra men de är i denna rapport två skilda principer. De skiljer sig åt på minst två punkter. Den ena berör effektmåttet. Enligt nyttoprincipen bör effekten bedömas i termer av summa nytta, d v s effekter på samhällsekonomin eller den samlade livskvaliteten i befolkningen. Om många patienter får liten nytta kan det totalt sett leda till en stor total nytta i samhället. Enligt kostnadseffektivitetsprincipen, som den formulerats här, bör effekten bedömas i termer av hälsa eller livskvalitet för en genomsnittlig individ oberoende av patientgruppens storlek. Den andra punkten berör kostnaden för en åtgärd. Nyttoprincipen tar ingen hänsyn till kostnader till

skillnad mot kostnadseffektivitetsprincipen. Nyttoprincipen kommer inte att ingå i det reviderade förslaget.

Vi föreslår att kostnadseffektivitetsprincipen ges följande formulering:

Vid val mellan åtgärder mot olika typer av ohälsa bör man i första hand välja det som är mest kostnadseffektivt.

Beträffande vilket perspektiv som bör användas vid beräkning av kostnader föreslår vi preliminärt ett alternativ som innebär att fördelning av knappa offentliga resurser utgör utgångspunkten för diskussion av den etiska

plattformen. Kostnaden för en åtgärd eller verksamhet bör därför i första hand bedömas utifrån vilken grad som den belastar de offentliga utgifterna. I andra hand bör även andra kostnader av betydelse redovisas. Vi föreslår också att effekten av åtgärder eller verksamheter bör bedömas i relation till

verksamhetens mål, ytterst till det övergripande målet men operationellt till det operationella målet. Det innebär i detta fall att effekten bör bedömas utifrån vilken inverkan åtgärden har på individens och närståendes hälsa eller livskvalitet. Vi föreslår slutligen att principen bör tillämpas vid val mellan behandlingar för samma typ av ohälsa eller vårdbehov samt vid val mellan olika typer av ohälsa eller vårdbehov. Däremot bör den inte tillämpas vid val mellan personer.