Riktlinjen om vårdåtgärder utan nytta

Vårdåtgärder utan nytta bör inte användas och därmed inte heller ingå bland prioriteringsalternativen. (utr s 154, prop s 11, 39)

Kännedom

Att åtgärder utan nytta inte bör användas och därmed inte ingå bland

prioriteringsalternativen uppfattades som en självklarhet. Men hur man avgör vad som inte har nytta och vem det är som har ansvaret för att avgöra detta var inte lika självklart bland respondenterna i landsting och kommuner. Det är oklart i hur stor utsträckning denna riktlinje var känd.

Tillämpning

Ansvaret vilar tydligt på verksamhetschefer att ta ställning till vilka vårdåtgärder som är till nytta eller ej. Bland några politiker fanns uppfattningen att detta handlar om kostnadseffektivitetsprincipen och i princip är självreglerande. Inte någon av de intervjuade kände till att de har fattat något politiskt beslut om att upphöra med en vårdåtgärd som visat sig inte ha någon nytta. I Östergötland, där rangordningslistor finns upprättade i sjukvårdsverksamheterna, förs nya åtgärder in på listan och gamla stryks. De intervjuade menar att när rangordningslistor upprättas borde åtgärder som inte har någon nytta inte finnas med över

huvudtaget, de borde utmönstras i det vanliga förbättringsarbetet, ”en åtgärd som inte gör någon nytta ska utmönstras av sig själv”. Exempel som tas upp av de intervjuade på vårdåtgärder som använts tidigare men som nu utmönstrats p g a att de inte anses göra någon nytta var: kontroll av ögontryck, vissa typer av ortopediska ingrepp, t ex vid en del fotledsskador och whip-lashskador, ett antal preoperativa undersökningar, bränning av endometrios i buken samt antibiotika vid okomplicerad öroninflammation.

En allmän reflektion många gjorde var att det verkar vara lättare att föra in nya metoder i vården än att utrangera traditionella arbetssätt och att avveckling bör ske i större omfattning än vad det görs idag – ”vanans makt är svår att bryta”. Företrädare för de olika landstingen gav olika exempel på hur de arbetar med denna fråga:

• Verksamhetschefer har ett krav på sig att då de inför ny teknik även fasa ut något annat. (Jönköping)

• Ett råd för evidensbaserad medicin har inrättats, vilket har till uppgift at sprida nya resultat. (Halland)

• En läkare arbetar halvtid med evidensbaserad medicin. (Blekinge)

• En läkare ska anställas för att arbeta med evidensbaserad medicin och lansera SBU-material. (Västernorrland)

• Diskussioner om metoders nytta förs inom det medicinska rådet. (Kronoberg) • Ett medicinskt råd ska inrättas för att arbeta med införandet och

utrangerandet av metoder. (Gävleborg)

• Ett metodråd har inrättats med syfte att dels inventera kunskapsläget kring metoder som står inför ett eventuellt införande eller avveckling som rutin i hälso- och sjukvården och dels att avge rekommendationer som stöd för beslut. (Östergötland)

• Ett centrum för medicinsk teknologiutvärdering (CAMTÖ) ger kunskaps- och metodstöd till sjukvårdsverksamheterna, hjälper till att implementera material från SBU och gör egna studier i samarbete med

sjukvårdsverksamheterna. (Örebro)

Det verkar trots dessa exempel dock vara vanligt att det saknas rutiner för ett ordnat införande. Det finns många faktorer som påverkar vilka åtgärder som utrangeras eller ej ur den offentligt finansierade vården. Ersättningsformer kan påverka på det viset att åtgärder som ger intäkter fortsätter utföras trots att det kanske finns tveksamheter om effekterna, var en tjänstemannaåsikt som framkom. Patienters uppfattningar om nytta är en annan faktor som påverkar. Vårdchefer menade att det är lätt att urskilja det som uppenbart inte har någon nytta men det som är på gränsen kan vara svårt att avstå från då man vill gå patienterna till mötes. De ansåg också att sjukvårdspersonal ibland gör saker som de vet inte har någon nytta i brist på annat i en situation då de inte kan göra

något, för att lugna patienten eller för att känna att de gör ”allt som står i vår makt” – ”det är som om man måste erbjuda någonting”. Ersättligheten verkar m a o påverka, i och med att om det inte finns något alternativ så tenderar man att fortsätta med en metod trots att nyttan är tveksam. En mindre verksam metod kan upplevas ge hälsa på andra plan än den avsedda och fortsätter därför att tillämpas istället för att kanske andra vårdprofessioner kopplas in eller andra mer adekvata insatser sätts in, framkom vid intervjuerna. Det faktum att

patienter allt oftare är mer välinformerade om olika behandlingsalternativ ansågs göra det svårare att säga nej till en åtgärd. Ibland vill sjukvårdspersonal sluta att utföra vissa åtgärder men politiker motsätter sig det. En vårdchef gav exempel på att sjukvårdsverksamheter t o m varit tvungna att införa en metod som de ansåg inte har någon nytta p g a att politikerna krävt det. En annan uppfattning bland vårdchefer var att saker idag rensas ut p g a ekonomiska faktorer eller att en viss kompetens försvinner från en verksamhet, snarare än p g a vetenskapliga bevis som talar för detsamma.

Upplevda problem

I likhet med flera av de andra riktlinjerna efterfrågades tydliga definitioner, i detta fall av vad som menas med ”utan nytta” i det aktuella sammanhanget. Avses medicinsk nytta, livskvalitet, att patienten upplever nytta eller något annat? Nytta för vem? Ska effekter för andra än patienten själv räknas in i bedömningen? Detta var några funderingar som framkom.

Ett problem som togs upp var att det inte finns evidens och studier inom alla områden och att det endast är en liten del av det som görs i vården som är vetenskapligt belagt. Men vetenskapliga utvärderingar och SBU-rapporter uppgavs följas efter bästa förmåga, likaså Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Vårdchefer resonerade också kring hur mycket evidens som ska krävas för att en åtgärd ska ”få” utföras i vården och menade att ibland bör beprövad erfarenhet vara ett tillräckligt underlag.

Intervjupersonernas förslag till förändring

Önskemål fanns om att bättre kunskapsunderlag bör tas fram så att det går att stå emot efterfrågetryck och mediekampanjer. Bättre stöd och lojalitet från politiker efterlystes också. Likaså påpekades vikten av att även upprätta s k ”inte göra- listor”. För att få en säkrare tillämpning av riktlinjen efterfrågades nationella beslutsfora samt samarbete inom regioner, t ex i form av att något/några sjukhus under kontrollerade former testar nya metoder innan de sprids mer allmänt. När det gäller skrivningen i riktlinjen fanns uppfattningen att riktlinjen skulle kunna bli tydligare.

Kommunerna

Huruvida insatta åtgärder är till nytta eller inte är en fråga som diskuteras i

kommunerna, samtidigt som man är medvetna om bristerna i kunskap och att det saknas en systematik. ”Tyvärr ser den kommunala verkligheten ut så att vi inte hinner med omvärldsbevakning och att läsa rapporter. Vi hinner inte med att vara långsiktiga.” I Kävlinge kommun har man byggt upp ett samarbete med vårdhögskolan för att få främst sjuksköterskorna att fundera mer systematiskt på vad som är till nytta. I Östersunds kommun finns också tankar om att söka

vetenskaplig kunskap om olika åtgärder mer aktivt.