Granskning av revisorer

En sammanfattning av resultaten från uppföljningsstudier av prioriteringsarbetet i enskilda regioner och landsting pekar i samma riktning som Riksrevisionens och Socialstyrelsens rapporter. I en revisionsrapport avseende Landstinget Blekinge och Landstinget Kronoberg konstaterade författarna att båda

landstingen har en lång väg kvar i arbetet att skapa öppna prioriteringar för olika behovsgrupper. (Endrédi, Axelsson 2002) Genom att granska utförarnas och landstingsledningarnas syn på prioriteringar samt hur dialogen mellan olika aktörer fungerar, verksamhetsplaner, kom revisorerna fram till att övergripande strategi och handlingsplan saknades och kunskapsläget var svagt. Inga öppna systematiska prioriteringar skedde och horisontella prioriteringar upplevdes skjutas över till verksamhetsnivån. ”I budget lyfter politikerna fram grupper som ges en hög prioritet, medan inget sägs om det som får en låg prioritet.”

Vertikala prioriteringar av remisser och behandlingsinsatser på kliniknivå skedde dock till viss utsträckning. Riksdagsbeslutet om prioriteringar sågs som ett stöd för detta arbete.

I Västra Götalandsregionen var slutsatsen av en studie som regionens revisorer genomförde år 2001 att beställarna hade gjort prioriteringar i budget,

beställningsunderlag och överenskommelser med utförarna. (Olson m fl 2001) Karaktären på dessa beslut hade dock varit att lyfta fram olika grupper, inte att lyfta bort eller rangordna. Beställarnas allmänna prioriteringar av vissa

behovsgrupper hade haft små styreffekter. Revisorerna pekade på att beställardialogen behövde utvecklas så att beställarnas uppdrag och prioriteringar på ett bättre sätt möter utförarnas åtaganden. Regionens prioriteringsstrategi att först kräva att sektorsråden anger sina vertikala prioriteringar föreföll dock rimlig enligt revisorerna. (Se mer om Västra Götalands arbete i Del II Kapitel 2.1.4.)

”Trots den organisatoriska uppdelningen i beställare och utförare är det

fortfarande mål- och ramstyrningen som dominerar bilden. När beställarna gör överenskommelser med de olika utförarna förskjuts därför de horisontella prioriteringarna i stor utsträckning till utförarna…” (Olson m fl 2001)

I Västmanland skedde under 2004 en revision som fokuserade på frågorna: • Hur hanteras prioriteringar i vården mot bakgrund av förändringarna i

lagstiftningen?

• Vilka effekter har utarbetandet av hälso- och sjukvårdsprogram för vissa diagnosgrupper fått?

• Hur har förändringarna i lagstiftningen påverkat patienterna och sättet att bedriva sjukvård? (Elmersjö m fl 2004)

Revisorerna kom fram till att vissa föreberedelser hade vidtagits på politisk- och tjänstemannanivå för att under hösten 2004 åter kunna driva ett mer aktivt

utvecklingsarbete när det gällde prioriteringar. Såväl ledande politiker som

berörda tjänstemän var dock tveksamma till att helt och fullt gå den väg som t ex Landstinget Östergötland hade gjort. (Se mer om Östergötlands arbete i Del II i Kapitel 2.1.4.)

”På en övergripande nivå framträder bilden av att den faktiska tillämpningen av prioriteringar i vården i stort sett hanteras i överensstämmelse med gällande lagstiftning. Förutsättningarna för detta, till exempel i form av information och utvecklande dialog, tycks dock etableras mer genom extern påverkan och

kontakter än genom åtgärder inom landstinget.” (Elmersjö m fl 2004 ) De slutsatser revisorerna drog var i korthet följande:

• Den etiska plattformen föreföll väl känd av läkare och övrig personal. • Problematiskt med samordning kring de nämnda principerna.

• Huvudprinciperna från utredningen, t ex förbud mot åldersprioritering, var väl kända. (Elmersjö m fl 2004)

Revisorerna i Halland genomförde 2005 en studie utifrån frågan: hur hanteras prioriteringar som berör kroniskt sjuka och människor med nedsatt autonomi på politisk/administrativ nivå i hälso- och sjukvården, utifrån

Prioriteringsutredningens riktlinjer? Revisorerna konstaterade tidigt att synliga prioriteringar för dessa grupper var begränsade varför de utvidgade studien till prioriteringar i allmänhet. Revisorerna ansåg att, utifrån pågående arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och vertikala prioriteringar, samt underlag som beskriver befolkningens vårdbehov, det fanns goda förutsättningar för

Landstinget Halland att framöver mer aktivt arbeta med synliga prioriteringar. De politiska prioriteringar som förekom gällde utökning av resurser, medan prioritering mellan befintliga sjukvårdsverksamheter i stor utsträckning hade överlåtits till ledande tjänstemän och verksamhetschefer. (Eriksson och Odgaard 2005)

Även i Östergötland skedde 2005-2006 en revision där man med hjälp av dokumentstudier och intervjuer bland annat ställde sig frågan om hälso- och sjukvårdsnämndens arbete med prioriteringar givit effekter i verksamheten. (Ogensjö m fl 2006)

”Prioriteringsarbetet är en lång process, där landstinget har tagit de första stegen. Enligt vår bedömning har prioriteringsarbetet börjat ge effekter i verksamheten, vilket ligger i linje med hälso- och sjukvårdsnämndens ambitioner.”

Revisorerna fann dock att kunskapen om syftet med prioriteringarna inte spridits i organisationen i tillräcklig omfattning. Dock fann man att hälso- och

sjukvårdsnämndens påbörjade arbete värderades högt i verksamheten och att de största effekterna med prioriteringsarbetet var att prioriteringar diskuteras mera och att ett nytt sätt att tänka började spridas bland personalen. Revisorerna föreslog bland annat att uppföljningen av landstingsfullmäktiges beslutade prioriterade behovsgrupper bör förbättras. Vidare skulle

konsekvensbeskrivningarna som låg till grund för prioriteringsunderlagen behöva förbättras. (Ogensjö m fl 2006)

På uppdrag av Jönköpings läns landsting har revisorer studerat konsekvenserna av bristen på centralt systematiskt prioriteringsarbete i landstinget. Revisorerna uttrycker kritik och konstaterar att:

”Faktiska prioriteringar på landstingsnivå bygger i hög grad på mätningar av tillgänglighet och väntetider, som uppmärksammas systematiskt i landstingets styrning. Motsvarande uppmärksamhet på hur vårdbehov tillgodoses i relation till sin medicinska prioritet saknas. Landstinget saknar därför möjlighet att följa upp om de horisontella prioriteringar som uttrycks med budget innebär att resurserna fördelas enligt nationellt övergripande riktlinjer för prioriteringar.” (Roland och Gjesteby 2006)

Risken finns, menade revisorerna, att centralt prioriterade resurstillskott i första hand riktas till vårdbehov som uppmärksammas i väntetidsmätningar medan andra vårdbehov kan försummas, även om den medicinska prioriteten där är högre. Landstinget rekommenderades komplettera sitt pågående arbete med tillgänglighet med metoder som fokuserar på behov i syfte att säkra vård enligt övergripande riktlinjer även till grupper som varken är medialt

uppmärksammade eller synliggörs genom mätningar av väntetider. (Roland och Gjesteby 2006)