RANGORDNING AV PRINCIPERNA

Prioriteringsutredningen och regeringens proposition föreslog en etisk plattform bestående av tre principer. De etiska principerna uttrycker olika etiska hänsyn som måste tas vid resursfördelning och som ibland står i konflikt med varandra. Utredningen och propositionen förslog en hierarkisk ordning mellan principerna. På den punkten skiljer sig Sverige från andra länder med riktlinjer för

prioriteringar. Vi föreslår en annan modell som är vanlig inom modern

medicinsk etik där de olika etiska hänsyn har samma status i utgångsläget. Vid en konflikt mellan dem får de rangordnas från fall till fall. Denna modell kan tillämpas oavsett vilka principer som föreslås ingå i den etiska plattformen. Vi föreslår dock ett undantag för en av principerna – nämligen

människovärdesprincipen. Denna princip är så grundläggande att den bör ges en högre status än de övriga principerna. Vid konflikt mellan principerna går

människovärdesprincipen alltid före någon av de andra principerna. Vårt förslag innebär förändringar av de principer som ingår i den av riksdagen fastställda plattformen samt att ytterligare en princip inkluderas. De etiska principer som vi tar upp i vår analys är följande: människovärdesprincipen, behovsprincipen, solidaritetsprincipen, kostnadseffektivitetsprincipen samt ansvarsprincipen. Vi föreslår att i framtida eventuellt reviderad plattform så bör

bör ha samma etiska status – de är så kallade prima facie-principer (se avsnittet om principernas funktion). Det betyder att de i utgångsläget inte är rangordnade. Vid konflikt mellan dem får de balanseras genom rangordning från fall till fall. I en situation där vi har en konflikt mellan två måste beslutsfattaren ta ställning till vilken av principerna i denna situation som bör gå före den andra. Det förväntas sedan att denne redovisar sitt ställningstagande på ett öppet sätt.

DEL IV.

1 ÄR VÅRDGAPET EN ILLUSION?

I samband med arbetet med denna rapport har vi själva och andra ställt frågan om det överhuvudtaget är relevant att utveckla principer och riktlinjer för prioriteringar. Prioriteringsutredningen arbetade under en tid när Sveriges ekonomi var mycket dålig. Detta måste rimligtvis ha präglat människors sätt att tänka vid den tiden och också påverkat utredningen. Den svaga ekonomiska utvecklingen influerade antagligen också den statliga utredning som i mitten av 90-talet arbetade med att beräkna det framtida behovet av vård, HSU 2000. År 1996 skrev den utredningen i sitt betänkande: ”Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av den samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar. Den demografiska utvecklingen medför att

finansieringsproblemen är betydligt större på lång sikt för äldreomsorgen än för den hälso- och sjukvården som landstingen finansierar”. (Socialdepartementet 1996)

När den ekonomiska tillväxten nu varit överraskande stark under flera år och landstingens och kommunernas skatteinkomster växer vänds fokus från besparingar, budgetunderskott och prognoser om framtida vårdbehov till

planering, utveckling och expansion. Behöver det göras några prioriteringar nu? Om inte, varför ska då någon lägga ner en stor mängd arbete på detta? Det är riktigt att i tider av ekonomisk tillväxt underlättas arbetet med att fördela

offentliga resurser på så sätt att det i praktiken är enklare att dela ut överskott till olika sjukvårdsverksamheter som har behov av tillskott än att omfördela medel eller genomföra generella neddragningar. Vi menar dock att även i tider med god ekonomisk tillväxt i den offentliga sektorn är det angeläget att tillskott av nya medel fördelas på ett sätt som uppfattas så effektivt och rättvist som möjligt. Samma krav på systematik och öppenhet som när resursramen är oförändrad eller minskar borde gälla. Det finns också alltid ett behov av att definiera gränsen mellan den offentligt finansierade vården och den privata sfären så länge inte tillgodoseendet av alla vårdbehov sker inom den offentliga sektorn. Finns det då tillräckligt med resurser och kan alla väsentliga behov av hälso- och sjukvård tillfredställas? Den frågan är alltför omfattande för att besvaras i detta sammanhang. Bilden varierar sannolikt också mellan olika delar av landet och mellan olika sektorer. Vi kan endast peka på några förhållanden.

De stora utmaningar den svenska hälso- och sjukvården står inför på sikt handlar inte enbart om ekonomisk tillväxt - kommande resursbehov påverkas i hög grad av många olika faktorer sammantaget. Några centrala faktorer tas upp i

rapporten ”Hälso- och sjukvården till 2030” (Sveriges Kommuner och Landsting 2005). Demografiska faktorer har betydelse; en allt äldre befolkning ger ökade

vårdbehov, som delvis kan vara annorlunda än idag, t ex beroende på de sociala mönstren med fler ensamlevande i framtiden än idag. Hälsan påverkas av

människors arbete och livsstil och vårdbehoven kan komma att förändras i och med att fysiskt hälsovådliga arbeten blir färre medan den psykiska arbetsmiljön kanske blir ett större problem. Samhällsutvecklingen med bl a en minskning av antalet rökare och en ökning av antalet överviktiga eller feta samt med personer med stressjukdomar är en annan förändring.

Förändringar sker också i sjukdomspanoramat, t ex tillkommer nya och gamla infektionssjukdomar, bl a till följd av en ökad internationalisering.

Attitydförändringar och en förskjutning av människors värderingar är andra faktorer som indirekt påverkar vårdbehoven via en ökad efterfrågan. När är man frisk/sjuk? När ska behandling sättas in eller när ska man avvakta? Dessutom ställer allt mer välinformerade och välformulerade patienter ökade krav på hög tillgänglighet, utförlig information och på att få påverka vårdens innehåll och välja mellan olika alternativ. Vårdens organisation och styrning kan påverka både utbud och efterfrågan i olika riktningar. Nya medicinska framsteg ökar möjligheterna att behandla allt fler sjukdomstillstånd och patienter än tidigare. I vilka former allt detta kommer att inträffa och i vilken takt är omöjligt att förutse nu. Vi vet bara att förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens finansiering och förmåga att tillfredställa alla vårdbehov i samhället förändras hela tiden.

Vad som faktiskt sker i de komplicerade system som sjukvården representerar måste följas upp och analyseras i detalj. Socialstyrelsens lägesrapport över primärvården 2006 är ett exempel på en sådan uppföljning. I den konstateras att de nedskärningar som drabbade landstingen under 1990-talets första hälft till stor del inte drabbade primärvården. (Socialstyrelsen 2007a) Därmed har

primärvårdens andel av de totala resurserna ökat något. År 2005 gick 16 procent av landstingens totala nettokostnader för hälso- och sjukvård till primärvården. Vidare noteras att Socialstyrelsens egen utvärdering av den Nationella

handlingsplanen visar att ”det är osäkert i vilken utsträckning de extra statliga resurserna kommit primärvården till del och huruvida handlingsplanens

målsättning att ge befolkningen större möjligheter att etablera långsiktiga relationer med en egen läkare verkligen realiserats.” (Socialstyrelsen 2007a) När det gäller hur jämlik och jämställd vården är märks en ökad ojämlikhet i primärvården. Personer med högre utbildning gör fler läkarbesök än

lågutbildade trots att sjukligheten bland lågutbildade personer är större. Socialstyrelsens senaste lägesrapport över äldreomsorgen verifierar de ökade kraven på äldreomsorgen och kommunerna som HSU 2000 signalerade. (Socialstyrelsen 2007b) Antalet platser i särskilt boende har minskat under de senaste åren, så även kostnaderna för dessa. Drygt 2 500 platser på sjukhusen har försvunnit under samma tid och antalet personer med både hemtjänst och

kommunal hemsjukvård ökat. År 2005 fick 135 000 personer hemtjänst vilket är drygt 14 000 fler än år 2000. Andelen personer över 80 år som får hjälp i någon form har dock minskat med 1,9 procent år 2000-2005. Utbudet av resurser har minskat med nästan fem procent samtidigt som andelen 80 år och äldre i befolkningen har ökat med drygt sju procent.

Det finns också stora skillnader mellan landets kommuner när det gäller utbud och kostnader för äldreomsorg. Kostnaden för en person med hemtjänst var fem gånger så hög i den kommun med de högsta kostnaderna jämfört med den med de lägsta år 2005, medan samma jämförelse för en person i särskilt boende ger en tre gånger så stor skillnad. Enligt Socialstyrelsen styr tradition och historiska förhållanden omsorgens utformning. (Socialstyrelsen 2007b) Den här typen av jämförelser mellan olika geografiska områden är värdefulla för att avslöja

ojämlikheter i hälsa och vårdutbud. Det ökade intresset för öppna jämförelser av vårdkvalitet och resultat liksom det ökade intresset för evidensbaserad hälso- och sjukvård är uttryck för en strävan att göra hälso- och sjukvård bättre. Den ökade öppenheten kan också bidra till att stärka patienters och medborgares ställning och öka deras inflytande över beslut. Detta kan bidra till en ökad effektivitet men har också ett värde i sig. I detta sammanhang kan det vara en poäng att erinra att kvalitetsutveckling, öppna jämförelser, evidensbaserad vård och kunskapsstyrning är begrepp som intimt hänger samman med öppna

prioriteringar.

Kommer de vårdgap som trots allt finns idag mellan efterfrågan och utbud av vård och omsorg i den offentliga sektorn vara oförändrade om vi ser ytterligare några år framåt från dagens position? Här får vi i första hand referera till den utredning sjukvårdens samlade resursbehov på längre sikt som Sveriges

Kommuner och Landsting lade fram 2005. (Sveriges Kommuner och landsting 2005)

I rapporten konstaterar SKL att om utvecklingen följer samma trend som de senaste 25 åren kommer hälso- och sjukvårdens resursbehov att öka med 50 procent fram till år 2030 samt att de prognostiserar ett gap mellan resursbehov och finansiering motsvarande en ökning av hälso- och sjukvårdens andel av BNP från nio till tolv procent. Detta grundar sig på antagandet om oförändrat skatteuttag och att behovet av hälso- och sjukvård för olika åldersgrupper år 2030 är lika stort som när rapporten skrevs. Resursbehoven förväntas dock öka i snabbare takt än vad som följer den demografiska utvecklingen. Ökningstakten beror främst på införande av nya medicinska metoder och befolkningens ökade förväntningar på sin hälsa. Rapporten pekar också på att utmaningarna inom hälso- och sjukvården inte enbart handlar om finansiella frågor -

personalförsörjning kan också bli ett problem. En generell slutsats är att den potential att använda resurserna mer effektivt som finns inom vården måste tas

tillvara och att det måste föras en diskussion om hur vi i framtiden ska finansiera hälso- och sjukvården. I slutsatserna pekar SKL på att hälso- och

sjukvårdssystemet står inför stora utmaningar framöver men att det också finns möjligheter att påverka utvecklingen. Flera förändringar bör ske parallellt för att upprätthålla nuvarande system menar man, såsom en förbättrad

resursanvändning i hälso- och sjukvården och en snävare avgränsning av den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens innehåll. Omfördelningar inom hela den offentliga sektorn liksom skattehöjningar ses som begränsade

möjligheter att lösa finansieringsfrågan.

Sammanfattningsvis anser vi att behovet av prioriteringar eller betydelsen av den etiska plattformen inte kommer att minska på lång sikt, men inte heller på kort sikt, som en följd av en bättre ekonomisk tillväxt. På grund av den goda ekonomiska tillväxten kan prioriteringsarbetet möjligen under vissa perioder upplevas som lite enklare bland politiker och andra beslutsfattare. Vi menar att även i tider med god ekonomisk tillväxt i den offentliga sektorn är det emellertid angeläget att tillskott av nya medel fördelas så effektivt och rättvist som möjligt. Vi bör ställa samma krav på systematik och öppenhet i en sådan situation, som när resursramen är oförändrad eller minskar. På längre sikt pekar prognoserna på ett behov av betydande omfördelningar av resurserna i den offentliga hälso- och sjukvården. Det borde nu vara lämpligt att ta tillfället i akt för att utveckla nya arbetsformer. I kristider finns det antagligen mindre utrymme för detta tänkande.