Riktlinjen om ansvar vid resursfördelning

Ansvar

Huvudmannen har frihet att vid fördelning av resurser ange vilka behov som inte prioriteras och därmed inte budgetera medel för dem. Besluten är styrande för klinisk praxis, men undantag får göras av sjukvårdspersonal om starka skäl föreligger. (utr s 167) Avgörandet av val av behandlingsmetod ligger enligt HSL på den

ledningsansvariga hälso- och sjukvårdspersonalen i samråd med patienten medan resurserna bestäms på den överordnade politiska nivån. (prop s 30)

Kännedom

Alla intervjuade kände igen sig i den beskrivning av resursfördelning som ges i denna riktlinje. Att den är kopplad till prioriteringar var dock okänt för de flesta. Det ansågs rimligt att den kliniska bedömningen får leda till undantag från den politiska prioriteringen, om starka skäl föreligger. Uppfattningen att denna frihet lämnar fritt spelrum för sjukvårdspersonalen och därmed politisk försvårar styrning av vården fanns också.

Tillämpning

Intervjuade politiker tyckte att politikernas roll när det gäller prioriteringar bör vara begränsad till den övergripande (horisontella) nivån och att vertikala prioriteringar bäst handläggs av sakkunniga i verksamheten. De politiska prioriteringarna bör bygga på strukturerade underlag från den medicinska professionen tillsammans med politiska värderingar. Att omfördela resurser mellan olika sjukvårdsverksamheter, t ex då nya behandlingsmöjligheter

tillkommer, exv nya, ofta dyra, cancerläkemedel, ansågs också vara en politisk uppgift. Vissa politiker betraktade det också som en skyldighet att vid fördelning av resurser även ange vilka behov som inte prioriteras, inte minst med tanke på öppenheten.

Flera tjänstemän och vårdchefer påtalade att oavsett vilken ersättningsform landstinget tillämpar så måste politikerna avgöra var gränsen går för vad vården får kosta. Ett aktivt ställningstagande till vad pengarna inte kommer att räcka till måste ske när de gör sin resursfördelning och då förklara varför de väljer denna lösning.

Upplevda problem

Genomgående saknade de intervjuade en definition av vad som avses med ”överordnad politisk nivå”. Avses nationell, regional eller lokal nivå?

Tjänstemännen beskrev förekomsten av politiskt prioriteringsarbete som oklart och anser att politikerna i många fall inte tagit till sig resonemangen. ”Vi vågar säga vilka behov som vi behöver få gjorda, men vi vågar inte alltid säga vilka behov som inte ska göras.” Politiker menade att de saknar kunskap om vilka behov som ska åtgärdas och i vilken ordning. Det är då svårt att vara tydlig gentemot sjukvårdverksamheten. De tyckte sig sakna den totala bilden och att det då är svårt att bedöma om det är rätt fördelning av resurserna. Det krävs ett strukturerat prioriteringsarbete för att få till stånd en större politisk

handlingsfrihet, ansåg flera politiker. I Sörmland ställde vid ett tillfälle verksamhetscheferna landstingets politiker inför en horisontell prioritering mellan cancervård och psykiatri. Resultatet blev att politikerna inte sade nej till något, men ändå ville satsa extra resurser på psykiatrin.

Ibland kan det finnas skäl för politiker att gripa in vid resursbeslut som sker inom ramen för de resurser som redan fördelats till sjukvårdsverksamheterna. Det gäller varje gång enskilda patientfall blir föremål för politiska diskussioner. Påtryckningar, från t ex media och patientorganisationer, gör att de ibland tvingas intervenera i verksamheternas budgetar eller göra riktade insatser. Exempel är hörselscreening på nyfödda, cochleaimplantat för döva och PSA- prov för att upptäcka prostatacancer.

När politiker tar ställning i enskilda patientärenden upplevs det som

problematiskt av läkarna men här skiljer sig uppfattningarna åt angående hur det bör vara. Några efterfrågade en tydligare styrning medan andra enbart önskade övergripande beslut. Behovet av bättre kommunikation mellan politiker och sjukvårdspersonal är stort.

Intervjupersonernas förslag till förändring

Politiska beslut som lägger fast var gränsen går för vad vården får kosta och även beskriver det offentliga åtagandet efterfrågades. Detta ska dock kombineras med ett decentraliserat beslutsfattande som ger verksamheten möjlighet att fatta kloka beslut, så att man bäst kan lösa sin uppgift där man befinner sig i

organisationen. Kommunerna

Såsom ansvarsfrågan beskrivs i riktlinjen tyckte flertalet också att det fungerar. Rollerna är klara och samarbetet med den politiska nämnden fungerar bra. Det är politikernas uppgift att arbeta med de övergripande målen, att ange vägar och det är förvaltningens sak att ordna/bygga vägarna. Några företrädare för

politik och vad som är verksamhet inte alltid är klar. Det finns en gråzon där besluten kan tas både av politikerna och av sjukvårdsverksamheterna.

På en punkt rådde enighet bland de tillfrågade tjänstemännen; det politiska ansvaret har inte omfattat beslut som anger vad som inte ska prioriteras. ”Jag tror att verksamheten skulle vara hjälpt av att nämnden uttalade klarare vad man ska göra och vad man inte ska göra. Har man ett klart uttalat uppdrag blir det ett stöd för vad man ska göra, det gör det också möjligt att välja bort.” Några pekade dock på att riktlinjerna för biståndshandläggningen i vissa fall anger vad som inte beviljas. Ett par av förvaltningscheferna pekade på att

socialtjänsten måste arbeta efter två lagstiftningar, SoL och HSL. ”SoL är ju lite olika här. Det finns delar i verksamheten som politiken aldrig kan hänvisa till tillgängliga resurser för att göra insatser eller inte, och det är när det gäller hjälpen till enskilda.” Dessutom finns på den sociala sidan ingen direkt legitimerad personal, man kan inte falla tillbaka på det egna professionella ansvaret på så sätt som man gör inom hälso- och sjukvården.