RIKTLINJEN OM PRIORITERINGSGRUPPER OCH INDIVIDUELL BEDÖMNING

Riktlinjerna för prioriteringar baseras på de tre etiska principerna och exemplifieras med fyra prioriteringsgrupper. (utr kap 13, prop kap 7.3, s 31)

Prioriteringsgrupp I:

Vård av livshotande akuta sjukdomar

Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död

Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi

Prioriteringsgrupp II:

Prevention

Habilitering/rehabilitering

Prioriteringsgrupp III:

Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

Prioriteringsgrupp IV:

Vård av andra skäl än sjukdom eller skada

Vårdbehovet i varje enskilt fall skall bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet, då sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient. I och med detta kan vården av en och samma patient under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. (utr s 158, prop s 32) Det är tillståndet och vårdbehovet vid varje enskild tidpunkt som är det viktiga, inte diagnosen eller sjukdomen.

Behovstäckningen ska vara större i de högre prioriteringsgrupperna än i de lägre. (utr s 163, prop s 39)

3.2.1 Kännedom

De fyra prioriteringsgrupperna som exemplifierar de tre etiska principerna uppgavs vara välbekanta. Det uttrycktes bland annat som att ”det känns som om prioriteringsgrupperna sitter idag”. Om grupperna ansågs som begripliga och rimliga beror på hur de tolkades av de intervjuade. När de tolkades som en vägledning för resursfördelning på övergripande, politisk nivå eller som en markering för att lyfta fram icke tillgodosedda behov upplevdes riktlinjen som rimlig medan den upplevdes mindre användbar som vägledning på kliniknivån.

3.2.2 Tillämpning

När det gäller den praktiska tillämpningen av de fyra prioriteringsgrupperna fanns det två skilda läger. Dels de som ansåg att de fyra prioriteringsgrupperna är funktionella och använder dem flitigt; dels de som förkastade

prioriteringsgrupperna som helt oanvändbara och menar att de talar emot övriga riktlinjer och borde utgå. Några menade att grupperna fyllde en funktion när riksdagsbeslutet var nytt men att de inte gör det nu längre.

I de landsting där prioriteringsgrupperna uppgavs användas ingår de i olika planerings -eller prioriteringsdokument. Vid budgetdiskussioner, där t ex insatser i grupp IV är föremål för bortval, är grupperna ett stöd menade vissa. Det framkom flera exempel på att resursfördelning medvetet gjorts utifrån prioriteringsgrupperna. I ett landsting upplevdes t ex en risk med att riktlinjen föreskriver att patienter som tillhör grupp I alltid ska få sina behov täckta före de lägre prioriterade grupperna och därför avsattes medvetet medel till dessa lägre grupper. Den palliativa vården, vård av dementa patienter samt rehabilitering har lyfts fram i resursfördelningen i och med denna skrivning, påpekade flera av de intervjuade.

I intervjuerna framkom dock också den motsatta uppfattningen: att prioriteringsgrupperna inte följs i praktiken. Mindre svåra sjukdomar

tillförsäkras resurser på bekostnad av de svåra kroniska sjukdomarna ”många med snuvor går före” och i reellt utfall har inte resursfördelning till t ex

rehabilitering prioriterats. Prioriteringsgrupperna upplevdes också användas på ett alltför förenklat sätt av olika aktörer som argument för ökad resursfördelning.

3.2.3 Upplevda problem

Begreppet ”behovstäckning” i riktlinjen vållade en del bryderi bland

intervjupersonerna. Många menade att det leder till problem i tillämpningen av denna riktlinje. En tolkning var att alla behov av vård i grupp I måste tillgodoses i första hand; för patienter som tillhör grupp I ska alla vårdbehov tillgodoses, i grupp II huvuddelen, i grupp III en mindre del och i grupp IV om det finns tid, resurser och möjlighet.

Det andra sättet att tolka begreppet behovstäckning var att behoven ska åtgärdas olika mycket i en fallande skala från grupp I och nedåt; man ska sköta alla behov som finns, men det blir i en fallande skala från grupp I och nedåt (man kan inte åtgärda alla i grupp I innan grupp II o s v).

De som uppgav att de använt sig av de fyra prioriteringsgrupperna har haft tolkningsproblem. Prioriteringsgrupp II upplevdes av flera intervjuade som en annan dimension då den innefattar åtgärder till skillnad från sjukdomstillstånd som i de övriga. Prioriteringsgruppernas styrande effekt ifrågasattes av en politiker som berättade att politikerna kämpar för att uppgradera basalt

förebyggande arbete riktat mot alkohol och rökning men att sjukvårdspersonalen i praktiken rangordnar detta lågt, ”jag vet inte hur många beslut vi fattat utan att det händer något”. Från samhällsmedicinen, som bl a ska vara en stödjande resurs med metodkunskap inom prevention, framhålls att placeringen av preventionen i grupp II medfört att det varit lättare att lyfta fram området i resursfördelning och i budgetarbetet. Det gäller framför allt i den övergripande politiska processen där man t ex i besparingssituationer tagit undan öronmärkta

pengar för prevention och tydligt markerat att området ska observeras i

uppdragsbeskrivningar särskilt riktat mot primärvården. Grupp III inbegriper en stor del av sjukvårdens verksamhet vilket gör den besvärlig att tillämpa.

Andra exempel på problem som gavs är att grupperna är allt för grova för att kunna användas i det dagliga arbetet. Grupperna ansågs också problematiska på grund av att en sjukdoms svårighetsgrad kan variera över tiden samt att åtgärden inte vägs in ”finns det ingen behandling att erbjuda så är det meningslöst att prioritera”. Några politiker önskade en definition av skillnaden mellan kroniska sjukdomar och svåra kroniska sjukdomar och ett exempel som ges är att en patient kan vara svårt kroniskt sjuk i skov, för att däremellan vara kroniskt sjuk, vilket gör att patienter flyttar sig mellan grupperna.

Grupperna är inte alls användbara tyckte några;”Grupperna är kass, de har vi aldrig brytt oss om”. Exempelvis upplevs den prioriteringsmodell som Svenska Läkaresällskapet utvecklat betydligt bättre och ersätter på sätt och vis riksdagens riktlinjer. Grupperna tycktes ändamålsenliga ända tills Socialstyrelsen kom med de nationella riktlinjerna och presenterade rangordningslistor. Man tyckte dock att det är svårt att se kopplingen mellan den prioriteringordningen och de fyra prioriteringsgrupperna. Socialstyrelsens nationella riktlinjer ansågs av flera mer användbara som underlag för prioriteringar.

3.2.4 Intervjupersonernas förslag till förändring

När det gäller tillämpningen fanns det två, på sätt och vis, motstridiga förslag. Det ena var att prioriteringsgrupperna helt enkelt tas bort från riksdagens

riktlinjer. Här fanns förslag om att istället ersätta dessa med tydligare vägledning i form av arbetsmodeller typ Läkaresällskapets eller Socialstyrelsens modell för nationella riktlinjer där det framgår vad som ska vägas in i behovsbedömning. Det andra förslaget handlade om att prioriteringsgrupperna behålls men

förtydligas.

De som menade att prioriteringsgrupperna behöver förtydligas pekade bland annat på att grupp II borde tas bort och att habilitering/rehabilitering istället ingår i de övriga grupperna som vilken annan åtgärd som helst. Lagstadgade insatser borde hanteras i särskild ordning. Flera av de intervjuade hade

uppfattningen att den verksamhet som hör till prioriteringsgrupp IV inte finns kvar i vården idag, alternativt att vården inte bör ägna sig åt detta. Med andra ord upplevde de inte att grupp IV spelar en roll i prioriteringsdiskussioner. En verksamhetschef inom primärvården i ett landsting saknade en

”prioriteringsgrupp noll”, som skulle innefatta de patienter som ännu inte är bedömda.

3.2.5 Kommunerna

Prioriteringsgrupperna var bekanta för de flesta, men de kopplades främst ihop med hälso -och sjukvård. Bilden var sprittrad om huruvida man använde sig av en prioritering som satte vissa grupper och sjukvårdsverksamheter före andra. En entydig bild var dock att sjukvårdsinsatserna ”prioriterar sig själva”, de går alltid först. Vissa ansåg att SoL inte ger möjligheten att lyfta fram grupper på det sätt som HSL gör, medan andra såg klara paralleller. Behovstäckning var ett begrepp som för de flesta var okänt och därför inte användes. Områden som ändå lyftes fram i samband med frågeställningen om begreppet behovstäckning var den palliativa vården och vården i livets slutskede där flera menade att man gjort stora satsningar i samarbete med landstingen med hänvisning till att dessa sjukvårdsverksamheter lyfts fram i prioriteringsutredningen.