TILLÄMPNING OCH AKTIVITETER INOM STATEN

Staten har framför allt varit aktiv genom Socialstyrelsen och

Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) för att etablera nya arbetsformer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Läkemedelsförmånsnämnden fattar direkta prioriteringsbeslut medan Socialstyrelsens viktigaste roll har varit att ta fram beslutsstöd för sjukvårdshuvudmännen. Här spelar naturligtvis också Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Läkemedelsverket indirekt en viktig roll när de tar fram systematiska sammanställningar över den vetenskapliga litteraturen respektive ger ut riktlinjer rörande behandlingspraxis.

3.1.1 Socialstyrelsen

Socialstyrelsen inledde under 1999 ett långsiktigt arbete med att utveckla metoder för tillämpningen av riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Syftet är i överensstämmelse med det mål som regeringen uttalade i propositionen om Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och

Socialstyrelsens arbete ska bidra till uppfyllandet av det långsiktiga målet att frågan om prioriteringar integreras i sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete på alla nivåer med medvetna och öppna prioriteringar som följd.

Socialstyrelsens arbete med prioriteringar domineras av framtagning av beslutsstöd för patienter med vanliga sjukdomar. Riktlinjerna är tänkta att ge nationellt stöd till sjukvårdshuvudmännens arbete med medicinska program och prioriteringar (se www.socialstyrelsen.se). Sedan starten har fyra riktlinjer publicerats; hjärtsjukvård (2004), astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)(2004), venös tromboembolism (blodproppsjukdom) (2004) och strokesjukvård (2006). Riktlinjer för cancersjukvård (bröstcancer,

kolorektalcancer och prostatacancer) har remissbehandlats och kommer att publiceras under 2007. Utöver dessa pågår arbete med att uppdatera riktlinjerna för hjärtsjukvård, utarbeta nya för demenssjukdom, depression och ångest, diabetes respektive metoder för att förebygga sjukdom genom påverkan av livsstilsfaktorer.

De nya riktlinjerna, som utkommit efter 2003, skiljer sig från de riktlinjer som Socialstyrelsen tidigare tog fram på så sätt att man i de medicinska och

hälsoekonomiska avsnitten numera redovisar kunskapsläget på ett systematiskt sätt, d v s de vetenskapliga bevisen för effekten och kostnadseffektiviteten för olika åtgärder. Dessutom görs rangordningen av olika insatser, på basis av vetenskaplig kunskap och klinisk erfarenhet, mer systematiskt och uttalat än tidigare. Slutsatserna om prioriteringar, som är rangordnade i en skala från 1-10, baseras på en samlad bedömning som tar hänsyn till de etiska principerna i riksdagsbeslutet om prioriteringar.

Metoden för denna typ av vertikal prioritering har successivt utvecklats. De samlade erfarenheterna av att tillämpa en modell för prioriteringar har nyligen diskuterats i en brett sammansatt arbetsgrupp initierad av Socialstyrelsen och PrioriteringsCentrum. Dessa diskussioner har resulterat i en stor enighet om en nationell modell för vertikala prioriteringar med stor överensstämmelse med Socialstyrelsens arbetssätt. (Carlsson m fl 2007) Under senare år har

Socialstyrelsen genomfört konferenser tillsammans med sjukvårdhuvudmännen med utgångspunkt från nya riktlinjer. Vidare gör PrioriteringsCentrum på

uppdrag av Socialstyrelsen en uppföljning av hur hjärtriktlinjerna tillämpas av landstingen. (Garpenby m fl 2005, Rahmqvist och Levin 2005) En liknande uppföljning sker även under år 2007.

3.1.2 Läkemedelsförmånsnämnden

Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) startade sin verksamhet i oktober 2002 och har att besluta vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånerna. Utgångspunkten för LFN:s prioriteringar är de tre etiska principerna för prioriteringar. Bedömningen görs utifrån ett brett samhällsekonomiskt

perspektiv och baseras dessutom på den dokumentation som

läkemedelsföretagen själva sammanställt. Läkemedelsförmånsnämnden är hittills den myndighet som tydligast använder sig av hälsoekonomiska

utvärderingar som underlag för beslut. Under perioden oktober 2002 till juni 2005 fattade LFN beslut i 107 ärenden som gällde nya läkemedel. Av dessa beslut nekades subvention i 13 fall. Av återstående 94 fall fick 12 begränsad och/eller villkorad subvention. (Carlsson m fl 2006) Samtliga bifall respektive avslag med motivering görs offentliga och publiceras bland annat på

myndighetens hemsida. Företagen har dock möjlighet att återta ansökningar som då inte blir offentliga. Under 2005 återtogs ett antal ansökningar om subvention för nya läkemedel sedan berört företag tagit del av ett förslag om att ansökan om subventionen skulle avslås.

Vid övergången till det nya systemet för subvention av läkemedel var det inte praktiskt möjligt att samtidigt pröva de drygt 2 000 läkemedlen, som redan var subventionerade och ingick i högkostnadsskyddet enligt det gamla regelverket. Dessa läkemedel fick därför tills vidare behålla sin subvention.

Läkemedelsförmånsnämnden ska, enligt de nya reglerna som trädde i kraft i oktober 2002, pröva subventionen även av dessa. Turordningen har bestämts utifrån försäljningsvärdet för respektive läkemedelsgrupp under år 2003 och hela genomgången beräknas vara klar vid årsskiftet 2009/2010. Totalt ska 49 grupper gås igenom. Läkemedelsförmånsnämnden har slutfört granskningen av läkemedel mot migrän och läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra (se www.lfn.se).

3.1.3 Statens folkhälsoinstitut

Sverige har en sektorsövergripande och samordnad folkhälsopolitik sedan

riksdagen 2003 antog propositionen ”Mål för folkhälsan”. (Prop. 2002/2003:35) Statens folkhälsoinstitut (FHI) har ansvaret för att samordna samt ta fram

indikatorer för att följa upp och utvärdera det folkhälsopolitiska arbetet. I rapporten ”Folkhälsopolitisk rapport 2005:5” redovisas nästan 400

utvecklingsfrågor och åtgärdsförslag. Policy, infrastruktur och praktik för folkhälsoarbete berörs. Av alla inkomna förslag prioriterades 42 stycken som särskilt angelägna. Prioriteringsgrunder är dels områden där särskilda hot mot folkhälsan finns för närvarande och där insatser kan antas få effekter långt in i framtiden, dels frågor som bedöms som viktigast för att öka folkhälsoarbetets kapacitet och kvalitet. Till skillnad från de myndigheter som refererats ovan utgår inte FHI i sitt arbete från den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. (Statens Folkhälsoinstitut 2005)

3.1.4 PrioriteringsCentrum

Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg

vårdpolitik – ett samarbetsorgan mellan Socialdepartementet,

Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. Huvudman för centrumet är Landstinget i Östergötland. PrioriteringsCentrum är det första

kunskapscentrumet i sitt slag. Det har emellertid funnits planer på att bilda fler liknande nationella centra med uppdraget att bearbeta för hälso- och sjukvården strategiska frågor. Centrumet har fokuserat på utvecklingen av öppna

prioriteringar inom vård och omsorg och bidragit till denna utveckling, dels genom självständiga bidrag, dels genom medverkan i andras utvecklingsarbete. Här har PrioriteringsCentrum framförallt medverkat i utvecklingsarbete av vertikala prioriteringar tillsammans med Socialstyrelsen, olika yrkesförbund och landsting.

PrioriteringsCentrum har också bistått landsting och kommuner med konsult- och utbildningsinsatser. Framförallt har föreläsningar eller temadagar om

prioriteringar genomförts. PrioriteringsCentrum har gjort över 200 besök i landet av detta slag. Vart annat år arrangerar centrumet också en nationell konferens, vilken är en viktig arena för informationsutbyte. Konferensen anordnas

tillsammans med landsting/kommuner i olika delar av landet och i samarbete med flera nationella organisationer inom hälso- och sjukvårdsområdet.

PrioriteringsCentrum tog initiativ till bildandet av nätverket PrioNet under 2001. I detta nätverk ges intresserade representanter från kommuner, landsting m fl möjlighet till kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Information om egna och andras pågående aktiviteter rörande prioriteringar sprids även på centrumets hemsida.