Riktlinjen om prioriteringar inom hela samhällets välfärd

Samma principer som är styrande vid prioriteringar inom hälso- och sjukvård bör vara styrande för prioritering inom hela samhällets välfärd1, vilket medför att behov och inte efterfrågan blir styrande och förståelse skapas hos befolkningen för svåra politiska avvägningar.2 (utr s 173, 174) Krav på samarbete mellan olika aktörer ställs.3 (utr s 177, prop s 8)

1) Ordagrant citat ur utredningen är: ”Utredningen anser att de etiska principer som föreslagits för prioriteringar inom hälso- och sjukvården borde kunna vara styrande för prioriteringar inom hela välfärden.”.

2) Ordagranna citat ur utredningen är: ”Utredningen anser att man bör eftersträva att behov och inte efterfrågan skall vara styrande även vid prioritering av resurser mellan olika välfärdsområden.” samt ”En allmänt accepterad etisk plattform skulle också bidra till allmänhetens förståelse för i svåra valsituationer gjorda prioriteringar och kanske underlätta breda politiska lösningar.”.

3) Ordagrant citat ur propositionen är: ”Samarbetet måste därför utvecklas, i synnerhet mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och försäkringskassa, så att de hjälpsökande snabbt kan få den rätta hjälpen.”. Tillämpning

Det finns sedan länge ett etablerat samarbete med andra landsting inom den egna sjukvårdsregionen (Sverige är indelat i sex sjukvårdsregioner).

Intervjupersonerna hade uppfattningen att diskussionerna i dessa fora mest rör arbetsformer, t ex kring vad som ska hänföras till riksvård, regionvård och länssjukvård samt införandet av nationella riktlinjer – snarare än prioriteringar. Vissa regioner har regionala medicinska programgrupper, t ex den sydöstra sjukvårdsregionen, där prioriteringar kan tas upp. Konkret samarbete och diskussioner kring specifikt prioriteringar pågår på några ställen i landet: • I södra sjukvårdsregionen pågår arbete med vertikala prioriteringar.

Gemensamma medicinska råd har också inrättats. Ett fritt vårdval har funnits i 15 år inom regionen, vilket har lett till uppfattningen att man måste

• Halland samarbetar med både Västra Götaland och Skåne i det regionala prioriteringsarbetet.

• Ett regionalt specialistråd för prioriteringar har bildats i Uppsala-

Örebroregionen. Endast verksamhetsföreträdare ingår, men politikerna stöder arbetet. Ett regionalt samarbete på politikernivån var hösten 2006 på väg att etableras.

• Landstinget i Uppsala exemplifierar att prioriteringar även diskuteras i samordningsgruppen för effektivt resursutnyttjande.

Samarbete mellan landsting och kommuner förekom också. Dock inte kring prioriteringsfrågor, det handlade mer om hur man ska undvika att

huvudmannaskapsgränser blir till nackdel för patienterna, t ex när det gäller: äldrevård, hemtjänst, särskilda boenden, hjälpmedel samt tidiga insatser hos barn och ungdomar.

Kommunerna som vårdgivare var också ofta med i arbeten med vårdprogram och vårdkedjor. I Skåne drivs sedan några år samarbetsprojektet ”Skånsk livskraft”. När patienter flyttas över från landsting till kommun och kanske har ett livslångt behov av hjälpmedel får det effekter i prioriteringssammanhang eftersom det är landstinget som fortfarande har kostnadsansvaret. I Västmanland finns ett samarbetsorgan med politiker från landstinget och samtliga kommuner, ”Gemensamma nämnden” som har ett beredningsorgan där tjänstemän från landstinget och socialcheferna i kommunerna ingår. Samarbete och

ansvarsfördelning kring hjälpmedel, hemsjukvård och äldreomsorg diskuteras, dock inte direkt i prioriteringstermer men möjligheten finns. I Dalarna har

organet ”KLIW” bildats av landstinget och länets 15 kommuner. Diskussionerna har inte heller där specifikt handlat om prioriteringar, utan om t ex hemsjukvård. I Norrbotten fungerar en gemensamt anställd person som samordnare mellan landstinget och kommunerna. Gävleborg har flera samverkansfora mellan

landsting och kommun för att bl a diskutera avvikelserapporter kring överföring av patienter mellan de båda huvudmännen.

Undantagsvis handlar samarbetet om prioriteringsfrågor. I Jämtland finns dock ett formaliserat samarbete mellan landstinget och kommunerna kring etik och prioriteringar. Ett samarbete med kommunerna kring införandet av nationella riktlinjer för stroke var hösten 2006 på gång att startas i Östergötland.

Seminarier som handlat om prioriteringar har hållits i Uppsala med medverkande från både landstinget och kommunerna, då företrädare från kommunerna redovisade svåra etiska frågor som diskuterades.

Samverkan i olika former uppgavs även förekomma med andra aktörer, såsom Försäkringskassan och Länsarbetsnämnden, dock inte kring prioriteringar. Samarbete mellan olika huvudmän upplevdes ofta leda till diskussioner där var

och en vill ”prioritera” på sitt sätt. Flera landsting var engagerade i ett arbete tillsammans Socialstyrelsen och PrioriteringsCentrum för att ta fram en

gemensam nationell arbetsmodell för vertikala prioriteringar. Detta upplevdes mycket värdefullt och efterlängtat av flera av de intervjuade. Samarbetet kring sektionerna inom Svenska Läkaresällskapet uppfattades som viktigt, särskilt för de små specialiteterna. Likaså ansågs läkemedelskommittéerna viktiga för diskussioner kring läkemedelskostnader, preparatsval och prioriteringar. Upplevda problem

Flera intervjuade uttryckte att de såg ett behov av att gemensamma

prioriteringsprinciper mellan huvudmän tas fram vilket saknas i dagsläget. Olika huvudmän gör olika prioriteringar vilket kan leda till att inte samtliga effektiva vårdåtgärder sätts in. Rehabilitering upplevdes vara ett sådant område. I de fall samarbete saknas upplevdes orsakerna som oklara. En landstingspolitiker menade att det inte har slagit igenom i kommunerna att tänka i termer av ”behov” och att även många landstingspolitiker har svårt att förstå vad som menas med behov och vad som skiljer behov från efterfrågan. Andra orsaker till bristfälligt samarbete kring prioriteringar ansågs vara avsaknaden av rutiner eller ointresse hos bägge parter.

Intervjupersonernas förslag till förändringar

Det fanns intervjuade som menar att de etiska principer som ligger till grund för hälso- och sjukvårdens prioriteringar borde gälla för samhället i stort. Som exempel hänvisades till principen om människor med nedsatt autonomi. Kommunerna

Det som omedelbart kom upp när riktlinjen berördes är samarbetet med landstingen. ”Behovet av samverkan är stort, vi är två huvudmän, vi måste skapa och vårda en process som handlar om att det blir tryggt för

medborgarna.” Samarbetet med landstingen uppgavs fungera allt bättre. Flera ansåg trots detta att det skulle behövas gemensamma principer för prioriteringar inom hela välfärdssektorn, även om det alltmer utvecklade samarbetet med landstingen och sjukvården successivt leder till ett gemensamt synsätt. Några ansåg att man i högre grad borde diskutera kommunernas uppdrag och vad man bör förvänta sig att dessa ska ställa upp med. ”Jag är jätterädd för att HSL kommer att ta över hela verksamheten på SoLs bekostnad, att sjukvård och behandlingar kommer att ta över.”

DEL III.

Förslag till förtydligande och komplettering

av den etiska plattformen

1. UTGÅNGSPUNKTER

I Del III redovisas resultatet av en etisk analys som genomförts och diskuterats med representanter från universitet, myndighet och yrkesorganisationer. Här redovisas etiska problem som är förknippade med nuvarande etiska plattform för prioriteringar och förslag till förändringar.

Beslut om fördelning av resurser inom vården får konsekvenser för människor. Det är därför viktigt att de är välgrundade. Vi bör varken acceptera att beslut om prioriteringar är godtyckliga eller att t ex särintressen styr fördelningen av

vårdresurserna. För att undvika godtycke, eller att hänsyn till särintressen

snedvrider fördelningsprocessen, bör besluten så lång som möjligt vara baserade på fakta. Men det är då inte försvarbart att använda sig av vilka fakta som helst. Valet av fakta måste kunna försvaras utifrån etiska principer. En viktig fråga är därför hur vi bör gå tillväga vid valet av dessa betydelsefulla fakta. Det ingår dock inte i detta uppdrag att utarbeta en teori som ska styra valet av de fakta som bör ligga till grund för beslut om prioritering och ransonering inom hälso- och sjukvården. Vi kan dock konstatera att resursfördelningens principiella grunder innehåller tre komponenter: fakta, begrepp och värden.

Figur 1. Tre grundläggande komponenter med exempel på innehåll.

Värden: uttryckta i form av etiska principer.

Begrepp: t ex ”behov” och ”kostnadseffektivitet”.

Fakta: t ex ohälsans svårighetsgrad eller åtgärders kostnader i relation till effekt.

Vilka fakta vi bör söka efter beror på vad vi är intresserade av. Vi vet inte vilka fakta vi bör utgå ifrån innan den begreppsliga komponenten är analyserad. När t ex behovsprincipen ska tillämpas vid fördelning av resurser inom vården innebär detta att fakta om vårdbehov blir intressanta. Exakt vilka fakta vi bör

använda är dock osäkert innan en fullständig analys av begreppet ”vårdbehov” är genomförd. Vi vet heller inte om begreppet ”vårdbehov” är viktigt att

analysera, eller vilka andra begrepp som kan vara intressanta, innan värdegrunden är klarlagd. Begreppet behov blir intressant endast om

behovsprincipen ingår i värdegrunden eller den etiska plattformen. Detsamma gäller begreppet ”kostnadseffektivitet”. Vi vet inte exakt vilka fakta rörande kostnader och effekter som är intressanta innan vi har analyserat begreppet ”kostnadseffektivitet”. Vi vet heller inte om kostnadseffektivitet ska vägleda beslut om resursfördelning innan värdegrunden är klarlagd. De värden som kommer till utryck i form av etiska principer och som bör ligga till grund för fördelningsbeslut utgör med andra ord den mest grundläggande komponenten. Ett syfte med att regeringen tillsatte prioriteringsutredningen var just att utreda efter vilka grundläggande principer nödvändiga prioriteringar inom hälso- och sjukvården bör ske. De etiska principer som utredningen presenterade och

riksdagen senare ställde sig bakom har blivit föremål för diskussioner i samband med olika försök att tillämpa dem i praktisk sjukvård. Diskussionerna har dels berört alternativa tolkningar av de tre principer som utgör värdegrunden och dels rangordningen mellan principerna. Dessutom har kraven på en ökad öppenhet kring ransoneringar inom vården ökat intresset för frågor om vårdens centrala uppgift i ett välfärdssamhälle samt för frågor om egenvård, eget ansvar för hälsa och ålderskriterier.

Med termen ”värdegrund” avses här de etiska hänsyn – formulerade i termer av etiska principer – som bör vägleda beslut om resursfördelning inom offentligt finansierad verksamhet. Det har blivit vanligt att benämna dessa ingående principer för ”etiska plattform”. Uttrycket kanske inte är det pedagogiskt bästa för det signalerar statiskhet. Det ger intrycket att de etiska principerna är givna en gång för alla. Utgångspunkten för denna rapport är dock att värdegrunden ständigt bör utsättas för reflektion och diskussion. Vi finner också stöd för detta i propositionen. (Socialdepartementet 1996/97) Där heter det att ”… det är nödvändigt att se diskussionen om prioriteringar i vården som en långsiktig och ständigt pågående process. Tidigare fastställda riktlinjer kan behöva omprövas allteftersom de demografiska mönstren förändras, resurstillgången skiftar, tekniska framsteg i behandling och medicin leder till nya behandlingsmetoder o s v”. Men på grund av att uttrycket ”etisk plattform” flitigt används, och att risken för missförstånd avseende vad som menas med uttrycket är liten, kommer uttrycket som en förenkling att användas fortsättningsvis.