Principen om egenansvar för hälsan

Ansvar för sin hälsa innebär skyldighet att bevara eller förbättra sin hälsa. Skyldigheten kan fullgöras genom att förebygga ohälsa. Det kan handla om att t ex välja en sund livsstil eller undvika onödiga hälsorisker. Skyldigheten kan också beröra skyddsåtgärder av olika slag, som att vaccinera sig och använda skyddsutrustning inom t ex arbetarskydd eller i trafiken. Skyldigheten att

förbättra sin hälsa kan beröra sådant som att följa sjukvårdspersonalens instruktioner eller själv ombesörja nödvändig vård. Detta är tydligast för individer med allvarliga smittsamma sjukdomar.

Ansvarsprincipen berör den enskilde individens ansvar för sin hälsa. Den viktiga frågan blir nu hur hälso- och sjukvården bör förhålla sig till denna princip vid fördelning av knappa resurser. Bör vi ta hänsyn till individens ansvar

överhuvudtaget? Om vi bör det, på vilket sätt bör det ske? Utgångspunkten i denna rapport är att utifrån ett etiskt resonemang ta hänsyn till individens ansvar eftersom människovärdesprincipen kräver att vi betraktar människor som

ansvariga för sina handlingar (utifrån individuella förutsättningar). Vi kan dock ta denna hänsyn på många olika sätt. Nedan följer ett förslag avseende

tillämpning av ansvarsprincipen inom hälso- och sjukvården.

Principen om egenansvar för hälsa som vägledning vid resursfördelning inom hälso- och sjukvård skulle kunna få följande formulering på individnivå:

Om P:s hälsotillstånd är en följd av att P medvetet har tagit onödiga risker med sin hälsa bör P ges en lägre rangordning än den person som inte tagit onödiga risker.

På gruppnivå skulle principen om egenansvar för hälsa kunna få följande formulering:

Hälsotillstånd som typiskt är en följd av onödigt och medvetet risktagande bör ges en lägre rangordning jämfört med andra hälsotillstånd.

En person som inte tagit sitt ansvar brukar i andra sammanhang bli föremål för klander eller olika grader av bestraffningar. Detta bör dock inte ske vid

tillämpning av ansvarsprincipen inom hälso- och sjukvården eftersom hänsyn till rättvisa utgör grunden för att tillämpa principen om ansvar för sin hälsa.

Den viktiga frågan här berör i vilken grad som den som medvetet misskött sin hälsa, d v s inte tagit ansvar för den, bör bemötas av hälso- och sjukvården. Vi har i huvudsak två alternativ att välja mellan: (1) Avstå ifrån att ta hänsyn till bristande egenansvar för hälsa vid resursfördelning. (2) Ta hänsyn till bristande egenansvar. I denna rapport där vi inte väger in politiska överväganden föreslås alternativ (2). Tillämpning av principen om egenansvar för hälsa bör få

konsekvenser för prioriterings- och ransoneringsbeslut. Personer som inte i tillräcklig grad tagit ansvar för sin hälsa, genom att t ex medvetet riskerat den, bör av rättviseskäl behandlas annorlunda jämfört med personer som tagit ansvar för hälsan, genom att t ex ges en lägre rangordning. Detta gäller dock endast i

situationer där val är tvingande på grund av resursbrist. Det handlar som sagt inte om att klandra eller bestraffa individer utan om hänsyn till rättvisa. Lägre rangordning kan följas av olika former av ransonering. Den låga

rangordningen kan innebära att den oansvarige vid brist på resurser tidsmässigt får stå tillbaka för den ansvarige. Med andra ord får åtgärdandet av vårdbehov som uppstått genom medvetet och onödigt risktagande senareläggas i

förhållande till åtgärdandet av andra vårdbehov. Det handlar här om

tidsransonering av självförvållade vårdbehov. Lägre prioritet kan också innebära att åtgärdandet av individens vårdbehov ransoneras genom bortval. Individen får då ombesörja eller bekosta vården på egen hand. Vilka former av ransonering som bör tillämpas i olika fall får bli föremål för särskilt beslut.

Det kan här vara lämpligt att påminna om att ansvarsprincipen skulle kunna vara en av flera jämbördiga principer i den etiska plattformen. Den skulle inte få högre status än behovs-, solidaritets- eller kostnadseffektivitetsprincipen. Vid konflikt mellan de fyra principerna får en avvägning ske från fall till fall.

Beslutsfattaren tvingas då ta ställning till vilken princip som är viktig respektive mindre viktig. Det är således inget ur etisk synvinkel som hindrar beslutsfattaren att nedprioritera ansvarsprincipen i förhållande till andra principer i en situation av konflikt. Utan poängen är att denna princip kan komma i fråga i de speciella situationer då den kan vara tillämplig. Vi menar att antagligen det finns sådana situationer men mycket sällan.

För att tillämpa principen om egenansvar för hälsan vid resursfördelning måste därför vissa villkor vara uppfyllda:

1. Rangordning är nödvändig. Det handlar inte om särbehandling enbart för att någon medvetet riskerat sin hälsa utan om situationer då det är nödvändigt att göra en rangordning på grund av resursbrist.

2. Det kausala sambandet mellan personens beteende och hälsotillståndet måste vara tillräckligt klart. Det handlar om möjligheten och rimligheten att

tillskriva en person ansvar för sin ohälsa. Ansvar implicerar kausalitet och det är notoriskt svårt att med tillräcklig säkerhet etablera ett kausalt samband mellan t ex beteende och ohälsa.

3. Beteendet måste vara medvetet och frivilligt. Förutsättningarna för att ta ansvar för sin hälsa berör t ex materiella villkor som ekonomiska

förhållanden, psykosociala eller kunskapsmässiga villkor. Förutsättningarna varierar därför mellan människor. Tillskrivandet av ansvar bör av den

anledningen ta hänsyn till de individuella förutsättningarna. Detsamma gäller frånskrivandet av ansvar. Vi bör undvika viktimisering av individer, d v s automatiskt frånskriva människor ett ansvar för sin besvärliga situation utan närmare kännedom om förhållandena.

4. Det måste handla om en onödig risk. Detta villkor berör skälet till varför individen tagit risker med sin hälsa. För att leva ett gott liv krävs aktiviteter av olika slag avseende t ex arbete, fritid, sociala relationer, et c. Aktiviteterna kan dessutom bidra till att minska riskerna för ohälsa. Men de innebär risker av olika slag och grad. Det kan handla om risk för trafikolycka vid

arbetspendling eller risk för skada vid utövande av fritidsaktiviteter. Att skada sin hälsa i samband med aktiviteter som är viktiga för att upprätthålla ett gott liv bör inte påverka beslut vid resursfördelning, förutsatt att individen inte tagit onödiga risker. Har individen däremot tagit onödigt stora risker eller skadat sin hälsa genom andra aktiviteter som inte har betydelse för ett gott liv bör detta påverka beslut vid rangordning.

5. Individen bör ha haft kunskap om att ansvarsprincipen tillämpas inom hälso- och sjukvården. Därför bör principen t ex inte tillämpas retroaktivt.

Det kommer att ställas stora krav på bedömningen rörande i vilken grad som villkoren är uppfyllda. Det handlar om precisering av villkor t ex vad som avses med onödiga risker. Det handlar också om att avgöra om villkoren är uppfyllda. Råder ett kausalt samband mellan beteende och ohälsa? Är personen i så fall ansvarig eller var beteendet en följd av okunnighet eller var beteendet inte frivilligt? Svårigheten att besvara sådana frågor är lätt att inse. Vi bör här tillämpa principen att hellre fria än fälla. Det betyder att hänsyn till

självförvållad ohälsa i praktiken kommer att spela en liten roll vid resursfördelning. Detta var även prioriteringsutredningens slutsats.

Prioriteringsutredningen tillbakavisade kategoriskt principen om självförvållad ohälsa som fördelningsgrund med följande motivering av praktisk karaktär: sambandet mellan beteende och sjukdom var inte allmänt känt, ärftliga faktorer är av betydelse för uppkomst av vissa sjukdomar, för hälsan skadligt beteende förvärvas i regel tidigt i livet samt avgränsningen av vad som utgör skadlig livsstil eller självförvållad sjukdom riskerar att bli godtycklig. Villkoren i denna rapport sammanfaller i stort med utredningens skäl men principen om ansvar för sin hälsa tillbakavisas inte på samma kategoriska sätt. Det blir helt och hållet möjligheterna att avgöra om villkoren är uppfyllda som kommer att vara

avgörande. I de fall där det inte råder tveksamheter om att de är uppfyllda vore det rimligt att principen tillämpas.

Ansvarsprincipen har diskuterats på ett flertal seminarier. Det har då ibland framkommit att principen kan uppfattas så att den som medvetet tagit onödiga risker med sin hälsa inte längre har rätt till vård. Detta är en missuppfattning. Alla människor har samma rätt till vård enligt människovärdesprincipen. Den som har ett litet vårdbehov har samma rätt som den som har ett stort vårdbehov. På samma sätt har den som tagit onödiga risker med sin hälsa samma rätt som den som inte gjort det. Det är endast i situationer av tvingande val som vi bör ta

hänsyn till behovets storlek, åtgärdens kostnadseffektivitet eller ansvar för ohälsa.

De stränga villkoren innebär att hälso- och sjukvården bör tillämpa

ansvarsprincipen restriktivt. Vi bör t ex inte tillskriva en person ansvar för sin hälsa enbart utifrån kännedom om personens levnadsvanor som rökning och alkoholkonsumtion, eftersom vi inte t ex kan vara tillräckligt säkra på att

levnadsvanorna har orsakat sjukdomen. Men detta utesluter inte fullständigt en tillämpning av principen. Den skulle kunna tillämpas i liten skala som stöd för besvärliga avgränsningsbeslut. Principen skulle kunna tillämpas genom att t ex i förväg tydligt informera om att ohälsa orsakad genom vissa aktiviteter får

individen själv ta ansvar för genom att bekosta eller ombesörja vården. Exempel på sådana aktiviteter är att låta sig tatueras eller genomgå piercing. Men även extremsporter som t ex bergsklättring, fallskärmshoppning eller sportdykning eller riskfylld hobbyverksamhet som innehav av giftormar kan bli aktuella. Det behöver då inte handla om utebliven vård utan om egenfinansiering. Vid t ex tryckkammarbehandling vid dykarsjuka är risken för ohälsa och behandlingen för denna relativt känd och definierad och den skulle därför kunna bekostas av individen själv genom t ex en (obligatorisk) försäkring.

Individen har också ett ansvar vid återställande av hälsa. Det kan handla om att följa de instruktioner avseende nödvändigt beteende, t ex läkemedelsbehandling, motionsaktiviteter eller avstå från aktiviteter som begränsar nyttan av

behandlingen. Även i dessa fall bör ovanstående kriterier tillämpas i speciella fall vid resursfördelning. Dessutom tillkommer här en faktor som berör nyttan av behandlingen. I de fall då dålig följsamhet från patienten minskar nyttan av behandlingen bör detta påverka rangordningen av behandlingen (när vi tillämpar kostnadseffektivitetsprincipen).

Ytterligare tillämpning av ansvarsprincipen

Tillämpning av ansvarsprincipen vid resursfördelning inom hälso- och sjukvård innebär också att hälso- och sjukvården bör skapa förutsättningar för att

individen ska kunna ta ansvar för sin hälsa. Detta gäller alla leden i en process – prevention, behandling, omvårdnad och rehabilitering. Det handlar här om kunskapsmässiga, materiella och sociala förutsättningar. För att t ex kunna välja en sund livsstil måste individen ha kunskap om relationen mellan levnadssätt och hälsa. Likaså måste individen ha psykologiska och praktiska förutsättningar. Det kan handla om ekonomiska villkor, psykologisk styrka att bryta ett

beroende, praktiska möjligheter till rekreation eller motion eller sociala villkor. Sjukvårdspersonal av alla kategorier bör ge patienten resurser för att öka

kontrollen över sin ohälsa. Sjukvårdsrådgivning, egenvårdsguide eller

självdialys på sjukhus kan utgöra exempel på åtgärder för att rusta såväl patient som övriga människor för ökat ansvar.

Tillämpning av ansvarsprincipen innebär att hälso- och sjukvården har en

skyldighet att skapa förutsättningar för och underlätta för individen att ta ansvar för sin hälsa. Hälso- och sjukvården bör eftersträva ökad grad av bemyndigande (empowerment) hos individen (för analys av begreppet ”empowerment” se Liss 2004b). Hälso- och sjukvården är dock inte ensam om denna skyldighet. Den gäller alla samhällets institutioner, men hälso- och sjukvården bör bidra med sin speciella kompetens till hälsomålet. Vilka metoder för främjande av hälsa som är etiskt försvarbara kommer inte att diskuteras i denna rapport. Tillämpning av människovärdesprincipen innebär dock att vi bör behandla människor som kapabla individer efter individuella förutsättningar. Detta minskar utrymmet för paternalistiska handlingar (d v s handla för individernas bästa men utan deras medgivande).

Vi föreslår att en princip om ansvar för egen vård utreds för att inkluderas i den etiska plattformen med de begränsade villkor som angivits. Vi föreslår också att en tillämpning av principen om ansvar för den egna hälsan utreds vidare

avseende de exakta villkoren för dess tillämpning samt de effekter tillämpningen skulle kunna få både praktiskt och politiskt.