Människovärdesprincipens vägledande funktion vid beslut om resursfördelning

Människovärdesprincipen anger även i denna alternativa tolkning vad vi inte bör ta hänsyn till vid fördelning av knappa resurser. Vi bör inte ta hänsyn till

personliga egenskaper, som t ex kronologisk ålder. Däremot bör vi ta hänsyn till biologisk ålder och på så sätt att vi undviker att skada patienter som på grund av svaga fysiska resurser inte bedöms klara av ett medicinskt ingrepp. Men det kan ändå ibland vara praktiskt att använda kronologisk ålder på gruppnivå som en indikator på biologisk ålder.

Jämlikhetsaspekten i begreppet ”samma rätt till förutsättningar för ett gott liv” innebär att t ex hälso- och sjukvården är skyldig att bidra till att alla människor så långt möjligt får möjlighet att leva ett gott liv. Tillämpningen av

människovärdesprincipen kan då få konsekvensen att en ung person som riskerar att gå miste om möjligheten till ett gott liv på grund av t ex sjukdom eller skada kommer att rangordnas före den som redan har levt ett gott liv. Konsekvenserna är likartade jämfört med dem som skulle uppstå vid en prioritering efter

kronologisk ålder. Men tillämpningen baseras inte på en värdering av ålder, grad av hälsovinst eller samhällsnytta utan på kravet om jämlika möjligheter att leva ett gott liv. Ovanstående rangordning mellan ung och gammal kan även få stöd av idén om solidaritet. Enligt denna idé bör människor visa solidaritet med varandra. I en situation där ingen av de andra principerna ger vägledning verkar det mer rimligt att den äldre visar solidaritet med den yngre, och drar sig

tillbaka, än det motsatta.

Enligt människovärdesprincipen bör vi heller inte ta hänsyn till funktioner i allmänhet i samhället vid resursfördelning. Men däremot kan det vara förenligt med principen att i särskilda situationer ta hänsyn till att människor har alldeles speciella funktioner som rör hjälpen till andra människor. Vid t ex en hotande influensaepidemi är det förenligt med människovärdesprincipen att prioritera människor som på olika sätt har till uppgift att hjälpa andra människor. Att t ex ge vaccin till sjukvårdpersonal kan ses som ett sätt att möjliggöra för

vårdpersonal att behålla hälsan och på så sätt kunna fortsätta erbjuda vård till patienter som insjuknar i influensa.

Människovärdesprincipen anger dessutom mål för hälso- och sjukvården. I denna rapport kommer operationaliseringen av människovärdesprincipen att ske i termer av de skyldigheter som rätten till förutsättningar för ett gott liv

genererar.

En första operationalisering av den generella handlingsprincipen kan ske i termer av begränsning av skyldigheterna. Alla samhällets resurser bör inte tilldelas hälso- och sjukvården även om detta skulle krävas för att tillgodose alla

vårdbehov. Även andra sektorer måste försäkras resurser för att de ska kunna bidra till förutsättningar för ett gott liv. Dessutom får inte kraven på den enskilde att bidra till andra människors förutsättningar bli så höga att det inverkar menligt på individens egna möjligheter att skapa förutsättningar för ett gott liv.

Människovärdesprincipen anger också hälso- och sjukvårdens uppgift. Denna kommer här att beskrivas i termer av de två komponenterna mål respektive domän. Målet anger vad som ska uppnås, hur mycket samt när det ska uppnås. Domänen å andra sidan handlar om medel eller typer av handlingar för att realisera målet (se avsnittet om målbegreppet). Flera institutioner i samhället förutom hälso- och sjukvård, som t ex skola och social omsorg, har som mål (enligt människovärdesprincipen) att skapa förutsättningar för ett gott liv. De verkar dock inom olika domäner beroende på skilda typer av verksamheter. Domänen definieras av den samlade kompetensen inom varje institution. Hälso- och sjukvårdens domän kommer då att avgränsas av dess kompetens i relation till andra aktörer. Den mest kostnadseffektiva åtgärden bör användas för att åtgärda behov oavsett vilken samhällelig institution det handlar om. Hälso- och sjukvårdens skyldigheter blir därför att bidra till ett gott liv genom att använda sin kompetens på ett kostnadseffektivt sätt. Med andra ord kommer en domäns gränser att variera med kostnadseffektiviteten hos ingående handlingar.

Resonemanget leder fram till en preciserad handlingsprincip och ett operationellt mål för hälso- och sjukvården.

Preciserad handlingsprincip: Hälso- och sjukvården är skyldig att på ett likvärdigt och kostnadseffektivt sätt bidra med vad människor behöver för att leva ett gott liv.

Operationaliserat mål för hälso- och sjukvården: bekämpa ohälsa eller låg livskvalitet.

5.1.5 Avslutande kommentarer till människovärdesprincipen

Människovärdesprincipen avser alla människor – även flyktingar eller illegala immigranter. Det strider alltså mot människovärdesprincipen att neka dessa grupper att få tillgång till vård efter behov.

Skyldigheten att på ett likvärdigt sätt bidra till förutsättningar för ett värdigt liv innebär att åldersprioriteringar inte får förekomma. Det skulle strida mot

människovärdesprincipen att ta hänsyn till kronologisk ålder vid prioritering och ransonering. Däremot bör hänsyn tas till biologisk ålder eftersom den rör

individens förmåga att klara av eller ha nytta av en åtgärd. Det skulle strida mot människovärdesprincipen att utsätta patienter för alltför stora risker rörande de hälsomässiga förutsättningarna för att leva ett gott liv.

Tillämpningen av människovärdesprincipen innebär en betoning av den

förebyggande verksamheten för att på så sätt underlätta för människor att utöva sitt ansvar för sin hälsa och vård. Principen innebär inte en skyldighet att skapa ett gott liv, utan förutsättningar för ett sådant liv. Det kommer sedan an på individens eget ansvar att förvalta dessa förutsättningar. Förutsättningarna kan handla om information och kunskap rörande riskfaktorer eller friskfaktorer avseende ohälsa respektive hälsa. Men det kan också handla om att förbättra eller hindra försämring av allmänna levnadsvillkor (t ex inkomst, arbete,

boende, sociala relationer). Vad som exakt utgör hälso- och sjukvårdens domän vid det förebyggande arbetet blir beroende i vilka avseende den kan

tillhandahålla de mest kostnadseffektiva åtgärderna. Ofta kräver den

förebyggande verksamheten samverkan mellan flera olika aktörer på bred front för att vara lyckosam.

I det svåra valet mellan t ex förebyggande, kurativ och rehabiliterande

verksamhet ger inte människovärdesprincipen som handlingsprincip tillräcklig vägledning. Att skapa förutsättningar för ett gott liv innebär å ena sidan att förebygga ett dåligt liv. Men det innebär också å andra sidan att återställa ett liv som t ex på grund av ohälsa kommit att bli ett mindre gott liv. Detta innebär att hälso- och sjukvården, och andra institutioner, måste avsätta resurser för

samtliga dessa områdena.

Människovärdesprincipen innebär också ett förhållningssätt där andra människor i utgångsläget betraktas som autonoma individer. De anses kapabla, efter

individuell förmåga, att ta ansvar för sitt eget liv. Detta förhållningssätt utgör incitament för att ge hög prioritet åt den förebyggande verksamheten – förutsatt att det finns verksamma metoder. För att människor ska kunna ta detta ansvar krävs att de har t ex kunskaps- och miljömässiga förutsättningar. Att från

samhällets sida undanhålla viktig kunskap eller medvetet avstå från att förbättra levnadsvillkoren bidrar inte till att skapa förutsättningar för ett gott liv.

Vi föreslår att människovärdesprincipen ges följande allmänna formulering: Alla människor har samma rätt till vad som är nödvändigt för ett gott liv samt

respekt för sin värdighet.

Vi föreslår också en preciserad handlingsprincip samt ett operationaliserat mål för hälso- och sjukvården: Hälso- och sjukvården är skyldig att på ett likvärdigt och kostnadseffektivt sätt bidra med vad människor behöver för att leva ett gott liv. Det operationella målet för hälso- och sjukvården är att bekämpa ohälsa eller låg livskvalitet.

Vad människovärdesprincipen i denna modifierade tolkning har gemensamt med prioriteringsutredningens tolkning berör hänsyn till personliga egenskaper och funktioner i samhället. Vi bör enligt bägge alternativa tolkningarna inte ta

hänsyn till dessa faktorer vid fördelning av resurser inom hälso- och sjukvården. Den tolkning av människovärdesprincipen som kommer till uttryck i denna rapport skiljer sig dock från den tidigare tolkningen på följande punkter: • Principen anger mer exakt vad människor har rätt till, nämligen samma

förutsättningar för att leva ett gott liv.

• Principen anger mål och uppgift för hälso- och sjukvården.

• Principen anger ett generellt förhållningssätt – vi bör respektera människors värdighet genom att visa respekt för människors integritet. Detta i sin tur innebär bl. a att vi i utgångsläget bör betrakta människor som kapabla agenter som kan ta ansvar för sina handlingar.

• Principen betonar den förebyggande verksamhetens uppgift att öka möjligheterna för människor att utöva ansvaret för sin hälsa och vård.