Vem avgör vad som är ett behov? Vilken makt eller inflytande har
den äldre över så grundläggande saker som att välja boende, vem
eller vilka som ska svara för de personliga hjälpinsatserna samt hur,
när och i vilken omfattning behoven tillgodoses? Vad händer om
den äldre och biståndshandläggaren har olika uppfattningar om
behovet och om vad som är en lämplig insats? Ansökningar om
bistånd kan också leda till avslag. Tanken med utredningens olika
förslag är att stärka de äldres inflytande över sitt eget liv, att de ska
kunna leva utifrån sin identitet och personlighet, men också att
förstärka äldreomsorgens förmåga att anpassa sig till äldre som
individer i vardagsnära situationer. Människor ska kunna göra så
aktiva val som möjligt i sin vardag i äldreomsorgen, vilket kräver
tydlighet i samband med utredning och bedömning av behov men
också de äldres inflytande redan vid behovsbedömningen.
Många kommuner arbetar med att förändra och förbättra
biståndshandläggarnas arbete, funktion och förutsättningar. De
brister i biståndshandläggningen som utredningen redovisar kan
delvis förklaras av faktorer som t.ex. verksamhetens traditioner och
rutiner samt personalens attityder, värderingar, förhållningssätt och
bristande kunskaper. En annan viktig förklaring är att handläggarna
har en komplex yrkesroll och ibland alltför dåliga förutsättningar
att bedriva ett professionellt arbete, t.ex. på grund av kommunens
ekonomi, brist på tolkningsstöd och brist på stöd i form av tid till
reflektion samt kunskaps- och kompetensutveckling genom
utbildning och handledning. Samtidigt är det viktigt att påpeka att
dessa brister är mer eller mindre vanliga. De är alltså inte generella
eller giltiga överallt och alltid.
13.4.1 Biståndshandläggningens förändringsbehov
Rutinerna för att handlägga ansökningar om bistånd bör förbättras
och grundas på de värderingar och synsätt som uttrycks i den
nationella värdegrunden. Värdegrundens innehåll berör därmed
äldreomsorgens hela verksamhet, vilket innebär att värdegrunden är
kopplad till all den äldreomsorg som kommunen är ansvarig för
enligt socialtjänstlagen, oavsett vem som utför insatserna. En
för-utsättning för att äldre kvinnor och män ska uppleva ett värdigt liv
inom äldreomsorgen är att det finns ett gemensamt förhållningssätt
som utgår från värdegrunden, oavsett personalens yrke och uppgift
eller verksamhetens organisationsform. Värdegrunden ger både
offentliga och privata utförare verktyg för en individuellt anpassad
äldreomsorg, och den ska vara ett stöd för personalen i den
fort-satta förändringen av olika verksamheter – inklusive funktionen för
behovsbedömning och biståndsbeslut. Denna funktion är central
för både den äldre och utföraren eftersom den lägger grunden för
äldreomsorgens olika verksamheter och påverkar dess inriktning,
innehåll, kvalitet, omfattning och kostnader.
13.4.2 Utrymme för individuella bedömningar och beslut
I utredningar om bistånd enligt socialtjänstlagen ska
behovs-analysen göras utifrån personens livssituation och därmed
sam-manhängande funktionsförmåga, med sociala, psykiska, kulturella
och etniska behov. De äldre ska kunna påverka utredningsarbetet,
beslutet och insatserna, och kunna lita på att alla steg utförs på ett
bra och rättssäkert sätt. Det innebär att de äldre ska kunna känna
sig trygga trots att de är beroende av hjälpinsatser.1
Finns det några hinder för individuella lösningar i
regelsyste-men, eller i de attityder, synsätt och traditioner som råder inom
äldreomsorgen? En undersökning som SKTF gjort visar att
biståndsbesluten främst styrs av kommunens ekonomi och det
befintliga utbudet av insatser, snarare än av individens behov.2 Två
1 Wikström, E. Brukarinflytande i hemtjänsten. FOU-rapport 2004:1. FoU Kronoberg 2004.
2 SKTF, Kommunens ekonomi väger tyngre än de äldres behov, del 2, SKTF:s
under-sökningsserie om den framtida äldreomsorgen, september 2007.
tredjedelar av de tillfrågade biståndshandläggarna uppgav att
kom-munens ekonomi i olika grad var viktigare än den äldres behov när
biståndsbesluten skulle fattas. Det finns också ett tydligt samband
mellan kommunstorlek och ekonomins betydelse på så sätt att
ekonomin styrde mer ju större kommunen var. I samma
under-sökning uppgav 60 procent av handläggarna att de ibland tog
hän-syn till vad som är politiskt möjligt när de lade fram ett förslag till
beslut, även om den äldres behov var större än de föreslagna
biståndsinsatserna. The Swedish National Study on Ageing and
Care (SNAC) inom Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum gör
också datainsamlingar, men i samband med dem finns dock inga
direkta belägg för att ekonomin går före i samband med
bistånds-beslut.
13.4.3 Olika behov i ett sammanhang
Ett starkt individfokus förutsätter att biståndshandläggaren har
förståelse och respekt för personens behov som helhet, och hur de
bäst kan tillgodoses. Problem kan uppstå när behovsbedömningen
måste involvera flera yrkesgrupper från olika vårdgivare.
Biståndshandläggningen styrs av socialtjänstlagen och omfattar
därför bara kommunens ansvar när det gäller insatser enligt denna
lag. Kommunen ansvarar dock även för hälso- och
sjukvårdsinsat-ser i särskilda boenden och i dagverksamheter. Drygt hälften av
landets kommuner har också ansvar för hemsjukvården. När det
gäller hälso- och sjukvårdsinsatser är det hälso- och
sjukvårds-personalen som har ansvaret för att bedöma insatserna. En persons
olika behov kan därför bedömas inom två olika verksamheter
(kommunens äldreomsorg och landstingets/regionens hälso- och
sjukvård). Bedömning kan även ske av både omsorgspersonal och
hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunens verksamhet. I
bägge fallen kan sådana bedömningar skilja sig åt, och frågan är då
hur de olika yrkesgrupperna kan arbeta för att se helheten i den
äldres livssituation. Vårdförbundet har i utredningen på flera sätt
påtalat behovet av att kunna hantera helheten – kulturellt, socialt
och medicinskt – utifrån personens perspektiv, inte utifrån hur de
olika verksamheterna är organiserade. Samarbete är en nyckelfråga i
det sammanhanget. Drygt hälften av landets kommuner har ansvar
för hemsjukvården vilket underlättar helhetsbedömningar av en
persons behov och samarbete. Dessutom är kopplingen mellan den
slutna och öppna hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen av
särskilt stor betydelse för äldre eftersom de i hög grad är beroende
av insatser från dem alla. Det finns ett tydligt behov av
gränsöver-skridande samarbete.
Biståndshandläggningen har inget ansvar för att de äldres
medi-cinska behov tillgodoses eller att medimedi-cinska insatser blir utförda,
utan det är hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar.
Biståndshand-läggaren kan dock begära upplysningar hos hälso- och sjukvården
om den äldre inte själv kan berätta om sitt hälsotillstånd. Eftersom
dessa uppgifter omfattas av sekretess måste handläggaren först få
personens medgivande. I sådana situationer och om den äldre
med-ger det, kan biståndshandläggaren kontakta landstinget eller
regi-onen och begära de uppgifter som är viktiga för persregi-onen ifråga.
13.4.4 Nationellt likvärdiga utredningar
Ett enhetligt och nationellt bedömningsinstrument kan göra
äldre-omsorgen mer likvärdig över landet och minska skillnaderna i
vil-ket stöd olika kommuner ger till de äldre. Det framgår bl.a. av en
undersökning bland SKTF:s medlemmar. Över 80 procent av
biståndshandläggarna anser att det skulle vara bra med nationella
manualer eller instrument för behovsbedömningen, men att de inte
får bli alltför styrande.3 De handläggare som var negativa till
natio-nella riktlinjer svarade att alla bedömningar ska göras utifrån
indi-videns behov och att detta skulle bli svårare om nationella riktlinjer
infördes. Det verkar dock som att biståndshandläggarna är överens
om behovet av riktlinjer, något som beskriver vad som är en ”skälig
levnadsnivå” som aldrig får underskridas. Flera är dock kluvna i
frågan eftersom nationella riktlinjer kan bli normerande och leda
till att de äldre bara får biståndsinsatser som ligger på denna
mini-minivå. Utredningen ser ingen anledning att definiera termen skälig
levnadsnivå eftersom det bl.a. skulle motverka syftet med
ramlagstiftningen och dessutom inkräkta direkt på det kommunala
självstyret (se kapitel 4 ”Värdighetsgaranti”). Att definiera skälig
levnadsnivå skulle även kunna motverka syftet med den individuella
behovsbedömning som ska ske i varje enskilt fall. Utredningen
anser dock att det behövs lokala riktlinjer för handläggningen som
ett stöd och en trygghet i handläggarens yrkesutövning.
3 SKTF, Kommunens ekonomi väger tyngre än de äldres behov, del 2, SKTF:s
under-sökningsserie om den framtida äldreomsorgen, september 2007.
Detaljerade riktlinjer riskerar dock att begränsa det utrymme som
socialtjänstlagen ger för professionella bedömningar i det enskilda
fallet.4
Enligt SKTF känner biståndshandläggarna ett behov av stöd i att
göra individuella och professionella bedömningar och vill dessutom
ha stöd i att kunna agera professionellt. Handläggarnas stora
handlingsfrihet innebär också att de behöver ett tydligt stöd för sin
handläggning i lagstiftningen.
13.5 Instrument för behovsbedömning
Biståndshandläggarna har olika åsikter om behovet av systematiska
metoder för behovsbedömning. De som är positivt inställda ser
fördelar som t.ex. mer enhetliga bedömningar, bättre struktur i
informationsinsamlingen och att hela bedömningsförfarandet blir
tydligare för de äldre. De som är negativt inställda oroar sig
fram-för allt fram-för att bedömningsinstrument ska leda till ett fyrkantigt
bemötande eller till kränkningar av den personliga integriteten.
Andra är rädda för att standardiserade bedömningsinstrument kan
medföra en likriktning i vilka insatser som beviljas. Ett argument
som framförts är att människors sociala och psykiska behov är
svåra att standardisera och att de därför kan få lägre prioritet i
bedömningsprocessen. I dag förekommer relativt många olika
arbetssätt och även bedömningsinstrument av skiftande karaktär
runt om i landet. Många kommuner arbetar med att utveckla egna
system för behovsbedömning medan andra kommuner använder
etablerade och standardiserade bedömningsinstrument av olika
slag.
Biståndsbeslutet bör visa att det är personens behov som styrt
valet av insats och inte ett förutbestämt utbud av insatser. Med
hjälp av ett standardiserat bedömningsinstrument blir det lättare att
visa vilka insatser som är lämpliga i förhållande till personens
behov. Instrumentet kan också delvis se till att helhetsperspektivet
i behovsbedömningarna omfattar både funktionsförmåga och
sociala, psykiska, kulturella, etniska och praktiska behov utifrån
varje människas livssituation. Det råder dock delade meningar om
den saken. Standardisering med ett bedömningsinstrument passar
bra för att bedöma funktionsförmågor, men knappast för att
4 Stadsrevisionen, Stockholms stad, Uppdraget som biståndshandläggare inom
äldre-omsorgen, revisionsrapport 2007 03 26.
beskriva en persons sociala behov eller nätverk. Detta är aspekter
som inte låter sig fångas i ett detaljerat bedömningsinstrument. För
att få struktur på sådana frågor i en utredning är det bättre att
utforma preciserade frågeområden. I bilaga 6 finns ett exempel på
ett bedömningsinstrument som togs fram under år 2007.
Instru-mentet ska användas i fem kommuner som deltagit i utvecklingen
av instrumentet under ledning av Nestor FoU-center.
Lokalt utformade och mer etablerade instrument kan ha delvis
olika fokus när det gäller typen av frågor eller frågeområden.
Anställda som har erfarenheter av behovsbedömning anser att det
ofta finns ett för stort medicinskt fokus på hälsa och funktionsnivå
i förhållande till sociala och kulturella behov. Denna slutsats stöds
också av forskning inom området. Lagstiftningen ger dock inget
stöd för en sådan obalans utan behovsbedömningen ska utgå från
helheten i människans situation. Detta pekar på behovet av att vissa
bedömningar görs av team med olika yrkesgrupper från olika
vård-givare. Enligt utredningens undersökningar anser både
bistånds-handläggare, Socialstyrelsen, FoU-enheter och fackliga
organisa-tioner att äldreomsorgen kräver bättre sociala utredningar som
fångar människans sociala och kulturella behov. Handläggare kan
ha svårt att förstå och ta ställning till kulturella, psykiska och
exis-tentiella behov när de gör sina utredningar och bedömningar. Det
är också färre handläggare som har kompetens inom sådana
områ-den jämfört med medicinska områområ-den. Biståndshandläggarens
bedömningar påverkas naturligtvis av hans eller hennes bakgrund,
kunskaper, attityder och värderingar samt inte minst av
kommu-nens ekonomi. Behovsbedömningarna bör också tydligt kunna
skilja ut de personer som enbart behöver praktisk hjälp, från de
personer som har mer omfattande och varierande behov, främst
sociala och medicinska, vilket underlättas av ett strukturerat
instrument för behovsbedömning.
14 Kompetensutveckling för
biståndshandläggare
Förslag: Ett statligt ekonomiskt stimulansbidrag om totalt
40 miljoner kronor ska införas som ska användas till kunskaps-
och kompetensutveckling för kommunernas biståndshandläggare
främst med tanke på intentionerna i den nationella värdegrund
som också föreslås. Kommunerna ansöker om stimulansbidraget
hos den myndighet som regeringen finner lämplig. De kommuner
som beviljas bidrag ska redovisa hur stödet har använts.
Bedömning: Det finns ett långsiktigt behov av erfarenhets- och
kunskapsutbyte för biståndshandläggare på regional nivå för att
utveckla deras kompetens. Utredningen bedömer att initiativ till
sådana satsningar bäst tas lokalt eller regionalt t.ex. i samarbete
med en FoU-enhet utifrån behov.
Motiv för utredningens förslag
Utredningen har konstaterat att biståndshandläggarens yrkesroll är
komplex och att handläggarna utsätts för förväntningar från flera
olika håll. De ska både ta hänsyn till människors individuella behov
och till kommunens krav på att klara budgeten, vilket kan vara en
svår balansgång. Handläggarna har ett stort ansvar gentemot de
äldre och deras närstående, vilket medför omfattande kunskaps-
och kompetenskrav delvis nya. Dit hör kunskaper om utredningens
förslag (särskilt förslag om nationell värdegrund, se kapitel 6), om
äldre och åldrande, om etik, förhållningssätt och bemötande, om
utrednings-, intervju och samtalsmetodik, om att kunna analysera
och bedöma situationer och tillstånd, samt kunskaper om insatser
och genomförande, aktuella lagar, samarbete, uppföljning,
ring och förbättringsarbete. Biståndshandläggaren ska förhålla sig
till både den äldres behov och till regelsystem och politiska beslut.
Hur väl står sig exempelvis professionens kunskaper i förhållande
till politiska beslut och administrativa eller ekonomiska beslut i
kommunen?
Mot den här bakgrunden föreslår utredningen ett statligt
ekono-miskt stimulansbidrag som kommunerna ska använda till
kun-skaps- och kompetensutveckling för biståndshandläggarna.
Yrkesrollen som biståndshandläggare kräver expertkunskap
inom flera områden vilket ställer krav på god kompetens för
upp-giften. Handläggarna behöver också möjligheter till fortsatt
kompetensutveckling genom fortbildning och handledning, men
även tydligare tolkningsstöd av lagar och regler och deras
inten-tioner. Stimulansbidraget ska stärka kompetensen hos handläggare
och ska framför allt kunna underlätta och påskynda
implementerin-gen av den nationella värdegrunden. Handläggninimplementerin-gen och
bedöm-ningen av den äldres behov ska utgå från målen i socialtjänstlagen
samt den nationella värdegrunden. Den nationella värdegrunden
ställer särskilda krav på att utreda och bedöma den enskilde
perso-nens behov.
Biståndshandläggarnas komplexa roll förstärker deras behov av
rätt förutsättningar för sitt arbete, utbildning och annat stöd
genom t.ex. handledning. Av de biståndshandläggare som
tillfråga-des i en undersökning av SKTF svarade endast 30 procent
obe-tingat ja på frågan om de får kontinuerlig fortbildning för att klara
sina arbetsuppgifter.1 Stöd till kompetensutveckling av
bistånds-handläggarna är både naturligt och nödvändigt med tanke på att
biståndshandläggningens olika funktioner också ska utvecklas. En
annan anledning hör ihop med biståndshandläggarnas stora ansvar.
Sammantaget har de i stort sett ansvaret för landets samlade budget
för äldreomsorg, vilket motsvarar cirka tre procent av BNP.
Utredningen konstaterar att fortbildning bör anpassas till
handläggarnas individuella behov, men de behöver även möjlighet
till strukturerad och gemensam professionsdriven
kvalitetsutveck-ling tillsammans med kollegor i andra kommuner. Möjligheterna
till kompetensutveckling kan tillgodoses både genom utbildning
och handledning. Olika former för lärande i arbetet bör utvecklas
bl.a. utifrån den kunskap om olika lärformer som har vuxit fram
inom ramen för Kompetensstegens (S 2004:10) satsningar. Den
1 SKTF, Kommunens ekonomi väger tyngre än de äldres behov, del 2, SKTF:s
under-sökningsserie om den framtida äldreomsorgen, september 2007.
statliga kommitténs satsningar på stöd till kommunerna för att
utbilda sin personal beskrivs i kommitténs betänkande.2 När
kompetensutveckling planeras bör möjligheterna till samarbete
med universitet och högskolor beaktas.
Biståndshandläggarnas kompetensutveckling bedöms också
kunna stärkas i t.ex. gemensamma regionala former i vilka de kan
utbyta erfarenheter och kunskaper. Utredningen lämnar inget
för-slag till organisation av sådana satsningar, utan anser att initiativ
bäst bör tas lokalt eller regionalt tillsammans med t.ex.
FoU-en-heter.
2 SOU 2007:88, Att lära nära, stöd till kommuner för verksamhetsnära kompetensutveckling
inom omsorg och vård av äldre, Socialdepartementet, Kompetensstegen.
Bedömning: Det vore lämpligt med ett frivilligt system för
vär-degrundsmärkning av äldreomsorg i såväl kommunalt som
pri-vat utförd äldreomsorg. Ett sådant system skulle tydliggöra för
de äldre och deras närstående vad de kan förvänta sig av
utföra-ren men även öka deras inflytande och valmöjligheter i
var-dagens omsorg och vård. Ett system för värdegrundsmärkning
kan stimulera utförarnas förändrings- och förbättringsarbeten.
Förslag: Ett statligt ekonomiskt stimulansbidrag om totalt
10 miljoner kronor införs. I ett inledande planeringsskede ska
detta stöd kunna användas av de organisationer som regeringen
bedömer vara lämpliga att utveckla ett system för
värde-grundsmärkning. Det ekonomiska stödet ska kunna användas
för att planera och implementera ett sådant system. Den eller de
organisationer som kommer att ansvara för planeringen ska
ansöka om stödet hos den myndighet som regeringen utser.
Resultatet av planeringsarbetet ska redovisas till regeringen
senast under år 2011, tillsammans med en beskrivning av det
system för värdegrundsmärkning som man har utvecklat.
Sta-tens roll begränsas till att ekonomiskt stödja planeringsarbetet
och implementeringen av det nya systemet. De som har beviljats
stöd ska redovisa hur och till vad pengarna har använts.
Exempel på lämpliga organisationer att utforma innehåll och
for-mer för ett system för värdegrundsmärkning skulle kunna vara
kommuner, olika privata omsorgs- och vårdgivare samt berörda
bransch- och arbetsgivarorganisationer. Arbetet med att planera,
utarbeta och implementera ett system för värdegrundsmärkning
ska ske tillsammans med berörda fackliga organisationer. Även
pensionärsorganisationer kan medverka i ett sådant arbete.
In document
Värdegrund för äldreomsorgen: underlag och kommentarer
(Page 171-181)