Att bedöma värdet av kommunal hälsopolicy i förhållande till lokala hälsoproblem förutsätter att indikatorerna är representativa för undersökningsfenomenen under hela perioden. De hälso-och miljöindikatorer som används bedöms kunna representera lokala hälsoproblem och kommunal hälsopolicy väl under stor del av 120-årsperioden. När indikatorernas representa
tivitet kan ifrågasättas, kommer detta att påtalas och problematiseras.
Problemeffektiviteten i städernas hälsopolicy 1874-1920
Den fråga som inledningsvis söks svar på är om städernas byggande av vattenledningar bidrar till att spädbarnsdödligheten sjunker för 100 år sedan. Att lägga vatten- och avloppsrör är exempel på en kommunal hälso- eller miljöpolicy"intervention"; det finns en klar period utan policy och en tydlig startpunkt för policy. Av de tre undersökta städerna är Västerås först med att bygga ett vatten- och avloppsledningssystem.1 När "rörläggningens" betydelse för spädbarnsdödligheten undersöks i en AKLMA-interventionsanaljjs, visar sig vatten- och avloppsledningarna bidra till den sjunkande spädbarnsdödligheten i Västerås, men eftersom värdet inte är signifikant kan denna policy inte entydigt sägas ha bidragit till detta.
Skellefteå stad bygger ett vatten- och avloppsledningssystem några år senare än Västerås.2 Vatten- och avloppsledningarna i Skellefteå visar sig signifikant bidra till problemlösningen och kan därför förklara en del av den sjunkande spädbarnsdödligheten i Skellefteå.3 Att försöka tolka bidraget i procent, om det görs (jfr SPSS 1993:150), är vanskligt. Det kan ge ett falskt intryck av att kunna förklara betydelsen av policyn. Hur stor den relativa betydelsen visar sig vara beror i hög grad på vilka indikatorer som används. Den historiska
policyanalysen begränsas främst till att påvisa om det finns ett statistiskt säkerställt samband som styrker att vatten-avloppsledningarna bidragit till att sänka spädbarnsdödligheten.4
Kalmar stad bygger motsvarande vatten och avloppsanläggningar år 1900. I Kalmar framträder inte några signifikanta samband och slutsatsen blir att i en av tre städer bidrar vatten- och avloppsledningar till att sänka spädbarnsdödligheten. Kalmar är också den kommun som redovisar klart lägst kostnader för miljöpolicy under denna period (jfr tabell 8:12). Det tyder på att omfattningen av hälsopolicyn kan förklara en del av skillnaderna i problemeffektivitet. Står sig detta resultat om en annan tidsserieanalysmetod används?
När en bivariat regressionsmetod används visar sig alla tre städernas hälsopolicy, på ett eller annat sätt bidra till minskad spädbarnsdödlighet (tabell 10:1, bilaga 1). Städernas hälso- och miljöpolicy består inte enbart av att "lägga rör". En multivariat regressionsanalys med flera hälso- och miljöpolicyvariabler ger ett något annat resultat.5 I en multivariat regressionsanalys visar sig Västerås miljöpolicy och vatten- och avloppssystem, tillsammans med ekonomisk tillväxt, förklara en del av den sjunkande spädbarnsdödligheten i staden (tabell 10:2, bilaga 1). Störst effekt visar sig införandet av vatten- och avloppssystemet ha. Den förklarade variansen (R2) i regressionsmodellen är omkring 80%. Det tyder på att kommunal hälsopolicy och ekonomisk utveckling sammantaget skulle förklara en stor del av den sjunkande spädbarnsdödligheten, vilket kan betvivlas. Eftersom andra relevanta faktorer inte undersökts (t.ex. skördeutfall, epidemier, amningsvanor), kan hälsopolicyns relativa betydelse inte bedömas utifrån använt underlag. I Kalmar är det istället hälso-sjukvårdspolicyn som visar sig bidra till att spädbarnsdödligheten sjunker (tabell 10:3, bilaga 1). Det senare är rimligt eftersom Kalmar jämförelsevis avsätter mer resurser för hälso- och sjukvård.
När de tre städerna analyseras som grupp i en bivariat regressionsanalys, visar sig hälso-och sjukvårds-, respektive renhållningspolicy signifikant bidra till minskad spädbarnsdödlighet (tabell 10:1, bilaga 1). Rörläggningens betydelse framträder inte på samma sätt på aggregerad nivå, vilket kan bero på att "dummyvariabler" inte lämpar sig att använda när flera städer undersöks samtidigt.61 en multivariat regressionsanalys för de tre städerna tillsammans är det enbart hälso-och sjukvårdspolicyn som visar sig vara problemeffektiv (tabell 10:4, bilaga 1).
Effekten framträder under samma år och med ett års fördröjning. I tabell 10:5 (se nedan) sammanfattas resultaten från de multivariata regressionsanalyserna.
Under perioden 1874-1900 visar sig också hälso-sjukvårdspolicy signifikant bidra till minskad dödlighet i infektionssjukdomar (p=0,07). Detta gäller när tre städer undersöks som grupp. "Bidraget" (tabell 10:6, bilaga 1) framträder som en fördröjd påverkan (r=-0,32, N=69). Eftersom endast hälso- och sjukvårdspolicy visar signifikant påverkan i relation till infektionsdödlighet,7 tyder det på att hälso-sjukvårdspolicyn är avgränsat problemeffektiv, dvs. effektiv för just de hälsoproblem policyn utvecklas.
Grovt sett pekar tidsserieanalyserna på olika aggregeringsnivå i samma riktning. Städernas hälsopolicy, oavsett om de mäts på grupp- eller kommunnivå, visar sig bidra till att spädbarnsdödligheten minskar. Störst "problemeffektivitet" framstår hälsopolicyn ha när endast en policyvariabel undersöks i taget i en bivariat regressionsanalys.
Tabell 10:5 Utvärdering av hälsopolicynsproblemeffektivitet i förhållande till spädbarnsdödlighet 1874-1920 respektive infektionsdödlighet 1874-1900.
Kommun Polity Bidrar till:
Kalmar hälso-sjukvård F minskad spädbarnsdöd
Västerås miljö minskad spädbarnsdöd
Västerås vatten-avlopp minskad spädbarnsdöd
3 städer hälso-sjukvård minskad spädbarnsdöd
hälso-sjukvård F minskad spädbarnsdöd hälso-sjukvård F minskad infektionsdöd *
Kommentar: Hälso-sjukvårds-, miljö- och infrastrukturpolicy, samt fyrktal har använts som oberoende variabler i en multivariat regressionsanalys. Statistiska parametrar redovisas i tabell 10:2-6, bilaga 1. F= fördröjd effekt,
*= bivariat regressionsanalys.
Källor: Se Underlag för tidsserier.
Jämförs metoderna kan ARIMA-metoden betraktas som den som speglar spädbarns
dödlighetens förändring, det som ska förklaras, på det mest rättvisande sättet. ARIMA-modeller identifieras utan antagande om linjära samband mellan variablerna och följer därmed den ursprungliga tidsserien närmare jämfört med skattade regressionslinjer. Men att bedöma vilken metod som utvärderar effekterna av policy på det mest rättvisande sättet är svårare.
När policyns långsiktiga betydelse fokuseras kan det vara rimligt att använda en metod som inte beaktar årliga variationer i vare sig problem eller policy fullt ut.8 Syftet här är inte att försöka förklara spädbarnsdödlighetens utveckling generellt, utan endast undersöka om kommunal hälsopolicy haft någon betydelse för utvecklingen. Därför kan minsta
kvadratmetoden vara minst lika rimlig att använda som ARIMA-metoden, trots att den förra inte ger den ursprungliga tidsseriens årliga variationer lika stor rättvisa.
Att tre metoder bara delvis leder till samma resultat komplicerar bedömningen.9 Från avhandlingens utgångspunkter kan ingen metod betecknas som överordnad eller utslags
givande. Några ytterligare metoder kommer inte att prövas. Det behövs inte för en principiell metoddiskussion. Om tre metoder leder till något olika resultat, är sannolikheten stor att en fjärde metod skulle ge resultat som delvis avviker från de andra.
Städernas hälsopolicy bidrar till att lösa lokala hälsoproblem kring fórra sekelskiftet Givet de tolkningar av problem- och policyindikatorema som förespråkas i avhandlingen kan kommunal hälsopolicy sägas bidra till att hälsoproblemen har minskat under den undersökta 5O-årsperioden. Hälsopolicyn framstår i efterhand som problemeffektiv. Ur ett kunskaps-relativistiskt perspektiv har inget egentligen bevisats, men statistiken talar för att tre städers hälsopolicy, i olika hög grad, bidrar till att spädbarns- och infektionsdödligheten minskar under slutet av 1800- och början av 1900-talet.
I hälsovårdsnämndernas rapporter till Medicinalstyrelsen finns uppgifter som ger ytterligare stöd för att hälsopolicyn är problemeffektiv under senare delen av 1800-talet. Som exempel kan nämnas beslag av otjänligt kött, förbud att hyra ut ohälsosamma lägenheter,
omhändertagande av hushållsavfall, kontroll och varningar för otjänligt vatten. När otjänligt kött förstörs eller dåliga bostäder förbjuds, illustrerar det en rak väg från upplevda problem till effektiv problemlösning. Problemeffektivast framstår den hälsopolicy vara som Västerås utvecklat. Staden använder flera instrument samtidigt i sin policy: lokala ordningsstadgor, eget renhållningsverk och finansiering av sophämtningen genom egen tillverkning och försäljning av pudrett. Dessa insatser bidrar till att "lösa" eller minska de lokala hälsoproblemen. Den kunskap som framträder genom tolkning av protokoll, rapporter och historiska berättelser kan inte operationaliseras i siffror, men bör integreras i en historisk policyanalys. Tillsammans med statistiskt säkerställd kunskap förstärker dessa uppgifter bedömningen att städernas hälsopolicy är problemeffektiv i förhållande till lokala hälsoproblem runt förra sekelskiftet.
Byggandet av vattenledningar innebar också andra vinster, bl.a. underlättades brand
släckningsarbetet. Bränder var ett återkommande problem i många städer i slutet av 1800-talet. I Skellefteå sänktes t.ex. försäkringspremierna för fastigheter sedan vattenledningar byggts. Hälsopolicyn kan därför sägas ha gett positiva sidoeffekter. Men vad som är faktiskt avsedda effekter eller sidoeffekter måste undersökas empiriskt.
Bedöms sekelskiftets problemlösningar i förhållande till dagens kriterier för framgångsrik problemlösning, kan bedömningen bli en annan. Det som på 1890-talet uppfattas som tillfredsställande problemlösningar, kan efterhand upplevas skapa nya problem. 30 år senare söks nya lösningar eftersom inrättade problemlösningar inte längre upplevs lösa eller hantera problem på ett tillfredsställande sätt. Efter ytterligare 30 år uppfattas också dessa problematiska och problemlösningar söks på nytt. Att försöka finna generella eller slutliga problemlösningar är inte möjligt, dels är förutsättningarna olika under olika tidsperioder och i olika lokalsamhällen, dels förändras värderingar och problemsyn fortlöpande. Att applicera dagens kunskaper och värdekriterier på gårdagens problemlösningar avlägsnar analysen från fenomenen och kan leda till anakronistiska slutsatser.
Problemeffektiviteten i kommunal hälsopolicy 1952-1990
Eftersom kompletta tidsserier över spädbarnsdödligheten saknas för perioden 1921-1951, finns inget underlag för att bedöma policyns effektivitet med hjälp av tidsserieanalys under denna period. Den period som nu fokuseras är istället perioden 1952-1990.
När kommunernas hälsopolicy utvärderas som grupp i en multivariat regressionsanalys10 visar sig kommunal miljöpolicy vara den enda policy som signifikant bidrar till m inskad spädbarnsdödlighet (p=0,06). Efter att ha prövat olika periodindelningar11 är det bara under hela perioden 1952-1990 som miljöpolicy visar en statistiskt säkerställd påverkan på spädbarnsdödligheten (tabell 10:7). Tillsammans med taxerad inkomst kan miljöpolicy förklara en del av den minskade spädbarnsdödligheten under denna 40-årsperiod. När olika delperioder analyseras framträder ingen signifikant påverkan av hälsopolicy efter 1970.
Regressionsanalysen visar överraskande att miljöpolicy tvärtom bidrar till ökad spädbarns
dödlighet efter 1970. Det tyder på att miljöpolicy bidrar till den trendmässiga nedgången under 1950- och 1960-talen, däremot är det osannolikt att miljöpolicy därefter förklarar tillfälliga höjningar.12 Den enda policy som efter 1970 visar sig bidra till minskad spädbarns
dödlighet är infrastrukturpolicy.
När miljöpolicy analyseras i kommunerna var för sig framträder ett statistiskt säkerställt samband i två av sex kommuner. I en av kommunerna gäller detta först om en högre signifikansnivå accepteras (p=0,06). Därutöver visar sig infrastrukturpolicy bidra till minskad spädbarnsdödlighet i två kommuner och till ökad dödlighet i en kommun. Det senare är ett osannolikt resultat. Miljö- och infrastrukturspolicyns bidrag framträder endast när hela 40-årsperioden analyseras. I de mindre kommunerna, t.ex. Emmaboda, har spädbarnsdödligheten minskat till en så låg nivå att det inte går att genomföra någon tillförlitlig statistisk analys.
Tabell 10:7 Utvärdering av hälsopoHeyns "problemeffektivitet" 1952-1990 .
Kommun Policy Bidrar till:
Kalmar miljö F* minskad spädbarnsdöd
infrastruktur F ökad spädbarnsdöd
Västerås infrastruktur minskad spädbarnsdöd
Skellefeå infrastruktur F minskad spädbarnsdöd
miljö F minskad spädbarnsdöd
6 kommuner miljö F* minskad spädbarnsdöd
(taxerad inkomst minskad spädbarnsdöd)
Kommentar: Följande oberoende variabler ingår i regressionsanalysen: taxerad inkomst, hälso-sjukvårds-, miljö-och infrastrukturpolicy, samt respektive variabels fördröjda ("laggade") tidsserie. Statistiska parametrar redovisas i tabell 10:7*, bilaga 1. F=ett års fördröjd effekt *=signifikant p=0,06.
Källor: Se Underlag för tidsserier.
Tidsserieanalysen visar att hälsopolicyns problemeffektivitet försvagas och upphör från 1970-talet och framåt.13 Under den senaste 40-årsperioden bidrar miljöpolicy och framförallt infrastrukturpolicy till spädbarnsdödlighetens positiva utveckling. Miljöpolicyns påverkan kan tillskrivas perioden före 1970. Att infrastrukturpolicy, som primärt utvecklats för andra syften, visar en positiv påverkan på hälsoproblemen kan tolkas som en positiv sidoeffekt. Genom att lösa andra lokala samhällsproblem bidrar kommunerna samtidigt till a tt lokala hälso-förhållanden förbättras. Ekonomisk utveckling (mätt som taxerad inkomst), visar sig också bidra till minskad spädbarnsdödlighet under senare år (tabell 10:7). Bidraget är störst i början av perioden.14 Vad som kan förklara sambanden kommer inte den historiska utvärderingen att undersöka närmare.15
Underlag saknas för att, efter andra kunskapsgrunder, bedöma hälsopolicyns effektivitet i dessa kommuner. Genom Medicinalstyrelsens rapporter kan man läsa att avloppsproblem efterhand påtalas i många kommuner (jfr kapitel 7). De problemlösningar som uppfattades tillfredsställande femtio år tidigare och som gick ut på att distribuera rent vatten och leda bort förbrukat vatten, upplevs inte längre fungera i många kommuner. De första vatten- och avloppsanläggningarna skapar efterhand nya problem. Den nya policy som många kommuner utvecklar inriktas på att bygga höggradiga avloppsreningsverk. Det sker först i större omfattning efter 1955. Ett 20-tal reningsverk uppförs före 1955 och tio år senare finns 773 avloppsreningsverk i drift i landets kommuner (SOS Allmänna Hälso-sjukvården 1960:75,
1965:77,78).16 År 1967, sista året Medicinalstyrelsen rapporterar om vatten- avlopp och renhållningsproblem samt kommunala insatser för att avhjälpa dessa, saknar fortfarande cirka 300 tätorter avloppsreningsverk (ibid 1967:93). Styrelsen påtalar också att ingen rengöring av sopkärl förekommer i många kommuner. I 96 av 992 kommuner finns ingen ordnad renhållning, framförallt i norra delen av landet. Från ett statligt perspektiv uppfattas detta som ett olöst lokalt hälsoproblem och staten bidrar också med statsbidrag vid uppförande av reningsanläggningar.17
Skellefteå stads icke-policy, att inte utveckla policy för det kloakvatten som släpps ut i Skellefteåälven på 1930-talet och landskommunens krav på att staden skall bygga reningsverk, illustrerar en period av växande problem och en medveten policy att avstå från kostsamma insatser (Björklund m.fl. 1994:36). Kommunens icke-policy leder heller inte till att någon annan aktör utvecklar policy för detta problem, åtminstone inte i någon stor skala.
Sjuktal kan också användas som ohälsoindikator under perioden 1978-1987. En multi-variat regressionsanalys visar att ingen kommunal policy bidrar till att minska sjuktalet. Att bedöma policyns effektivitet i förhållande till trångboddhet och andra hälsoproblem kan inte göras med hjälp av tidsserieanalys; det går inte att rekonstruera tidsserier för t.ex. trång
boddhet. Men att många kommuner bidragit till att lösa trångboddhetsproblem är väl känt.
Hälsopolicyns problemeffektivitet 1874-1920 jämfört med 1952-1990 Den slutsats som kan dras av den statistiska utvärderingen är att städernas hälsopolicy har störst effekt för lokala hälsoproblem, är problemeffektivast, under perioden 1874-1920. Detta är den samlade slutsats som framträder när statistiska utvärderingsresultat bedöms med annan utvärdering av policy. Efter 1970 bidrar inte kommunal hälsopolicy till förbättringar i spädbarnsdödlighet eller sjuktal. Att kommunal infrastrukturpolicy visar sig bidra till sjunkande spädbarnsdödlighet fram till 1980, kan tolkas som en positiv bieffekt av denna policy.
Det är möjligt att problemindikatorerna förlorat en del representativitet för lokala hälsoproblem, varför problemeffektiviteten skulle behöva bedömas i förhållande till andra problemindikatorer. Men några andra indikatorer som speglar hälsoproblem på kommunal nivå varje år finns inte. Att det empiriska underlaget är begränsat för tidsserieanalys kan delvis förklaras med en centralisering av policyproblem och tillhörande upp följ ningsmått. Den minskade problemeffektiviteten kan till en del också vara en aggregeringseffekt. När problem och policy aggregeras till storkommuner, kan misslyckad och lyckad problemlösning ta ut varandra. (Befolkningsunderlaget i de tre städerna runt sekelskiftet är betydligt mindre än under den senare undersökningsperioden.) Det kan vidare finnas problemeffektiv hälsopolicy som inte fångas med den använda metoden.
Kommunernas miljöpolicy utvecklas under senare delen av 1900-talet mer och mer för att komma tillrätta med hälsoproblem i naturmiljön. För att kunna bedöma om miljöpolicyn bidragit till att sanera nedsmutsade naturmiljöer, skulle man behöva utvärdera den i förhållande till olika miljöindikatorer. Underlag finns, men är inte lätt att komma åt. Vad som åsyftas är outforskade lokala "miljöarkiv"; för att komma åt indikatorer i naturmiljön krävs kompetens att samla in och analysera t.ex. sjöars bottensediment.18