Medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering

rehabilitering i förebyggande syfte krävs att en läkare på grundval av veten-skap och beprövad erfarenhet har konstaterat att den försäkrade har en för-höjd sjukdomsrisk. Den sjukdom som kan befaras uppkomma ska vara så-dan att den kan förväntas leda till nedsättning av arbetsförmågan. Läkaren ska ha ordinerat behandlingen, som naturligtvis ska vara lämplig för att minska sjukdomsrisken. (Prop. 1990/91:141, avsnitt 10.1, s. 85)

Den ökade sjukdomsrisken kan vara grundad på riskfaktorer i den fysiska eller psykosociala miljön eller riskfaktorer hos den försäkrade i form av sjukdomsanlag eller riskbeteende.

Bedömningen av vilken medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering som behövs i det enskilda fallet måste alltid göras individuellt. Det går där-för inte att göra någon där-förteckning över sådana tillstånd eller situationer då sjukpenning vid förebyggande medicinsk behandling eller medicinsk rehabi-litering kan komma i fråga.

Till medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering räknas förutom vanlig sjukvård även behandlingsformer som sjukgymnastik, syn- och hör-selrehabilitering, arbetsterapi, utprovning av handikapphjälpmedel samt råd-givning och stödåtgärder. (Prop. 1991/92:40, s. 31)

Behandlingen eller rehabiliteringen ska ingå i en plan som ska godkännas av Försäkringskassan. Det är lämpligt att samråd sker med försäkringsläkaren innan planen godkänns. Enstaka besök eller behandlingar ger inte rätt till ersättning. (Prop. 1990/91:141, avsnitt 10.1, s. 85)

Medicinska behandlings- eller rehabiliteringsåtgärder i förebyggande syfte kan förekomma etappvis med mellanliggande uppehåll i behandlingen. Un-der dessa behandlingsuppehåll kan den försäkrade i många fall vara i fullt arbete och i andra fall ha rätt till hel eller partiell sjukpenning.

Då en försäkrad återgått i arbete efter en sjukskrivningsperiod och åter har hel arbetsförmåga, men har behov av medicinsk behandling för att förebyg-ga återfall eller framtida arbetsoförmåförebyg-ga, ersätts tiden för behandling med sjukpenning enligt 3 kap. 7 b § AFL.

Johan som är jurist har under en skidsemester råkat ut för ett kompli-cerat benbrott. Efter ett par veckor på sjukhus och ytterligare tre veck-ors sjukskrivning i hemmet är han återställd och kan återuppta sitt ju-ristarbete på heltid.

För att förebygga framtida besvär från benet rekommenderar Johans behandlande läkare sjukgymnastik två gånger i veckan under två må-nader. Försäkringskassan finner att Johan har rätt till sjukpenning en-ligt 3 kap. 7 b § AFL under den tid sjukgymnastikbehandlingen hind-rar honom att arbeta.

En försäkrad kan förvägras sjukpenning helt eller delvis om hon eller han utan giltig anledning vägrar gå igenom sådan medicinsk behandling eller rehabilitering som avses i 3 kap. 7 b § AFL. Den försäkrade måste dock ha informerats om denna påföljd för att regeln ska kunna tillämpas. (20 kap. 3 § AFL och prop. 1991/92:40, avsnitt 2.3, s. 35)

I samband med att behandlingsplanen godkänns är det lämpligt att Försäk-ringskassan klargör för den försäkrade vilka rättigheter och skyldigheter hon eller han har, och vilka sanktionsregler som gäller om den försäkrade inte deltar aktivt i behandlingen eller rehabiliteringen.

10.1.1 Funktionsträning

Försäkrade, som har en sjukdom som orsakat en bestående funktionsned-sättning och som därför är i behov av funktionsträning, kan ha rätt till före-byggande sjukpenning enligt 3 kap. 7 b § AFL. Det kan exempelvis röra sig om hörselträning, talträning eller rörelseträning i bassäng. Behandlingen avser inte att bota sjukdomen utan att förbättra eller motverka en försäm-ring. Den kan därigenom förhindra att arbetsoförmåga uppstår eller ökar.

Träningen sker alltså i förebyggande syfte.

Efter utredning på Stora sjukhuset har det konstaterats att Bertil lider av Bechterews sjukdom. Hans läkare anser att tre veckors behandling på sjukhusets rehabiliteringsklinik behövs för att Bertils sjukdom inte ska försämras och göra honom arbetsoförmögen. På kliniken kommer han att få flera olika slags behandlingar, bland annat vattengymnastik.

Försäkringskassan bedömer att Bertil har rätt till sjukpenning i före-byggande syfte under den tid han genomgår medicinsk behandling och rehabilitering på Stora sjukhusets rehabiliteringsklinik.

10.1.2 Behandlingshem för missbrukare

Vid rehabilitering på grund av missbruksproblem förekommer ofta vård på behandlingshem. I dessa fall är det inte behandlingen som sådan som avgör vilken form av ersättning den försäkrade kan få under vistelsen på behand-lingshem. Både graden av ohälsa och arbetsoförmåga och syftet med vården är av betydelse för denna.

Om den försäkrade är sjuk och arbetsoförmögen när hon eller han tas in på behandlingshemmet, prövas rätten till sjukpenning enligt 3 kap. 7 § AFL på vanligt sätt. Är den försäkrade däremot i arbete till dess att behandlings-hemsvistelsen påbörjas, kan i stället förebyggande sjukpenning enligt 3 kap.

7 b § AFL bli aktuell.

En förutsättning för rätten till ersättning enligt 3 kap. 7 b § AFL är dock att den försäkrade deltar i aktiviteter som ryms i något av begreppen medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering. I de fall rehabiliteringen är av social karaktär utan inslag av medicinsk behandling eller rehabilitering har den försäkrade inte rätt till ersättning enligt 3 kap. 7 b § AFL.

I situationer då den försäkrade deltar i arbetsträning, arbetsprövning eller utbildning utanför behandlingshemmet, kan rehabiliteringsersättning bli aktuell. Det kan därför bli aktuellt med olika slag av ersättning under olika perioder av en behandlingshemsvistelse.

Berit är blandmissbrukare. Sedan flera år tillbaka missbrukar hon både alkohol och narkotika. Hennes socialsekreterare har under lång tid för-sökt motivera henne att skriva in sig på ett behandlingshem för att få hjälp att bli fri från missbruket. När Berit till slut går med på att ta emot vård är hon i så dåligt skick att hon tas in på behandlingshem-mets avdelning för avgiftning. Under de två veckor hon vistas där be-dömer Försäkringskassan att hon är arbetsoförmögen på grund av sjukdom och hon får sjukpenning med stöd av 3 kap. 7 § AFL.

Efter avgiftningen flyttas Berit till en annan avdelning på behand-lingshemmet. Där deltar hon i behandlingen som har som mål att få henne att sluta missbruka droger. Hennes läkare har upprättat en be-handlingsplan och med hänsyn till behandlingens innehåll anser För-säkringskassan att det är riktigt att Berit får sjukpenning enligt 3 kap.

7 b § AFL under tiden hon fullföljer behandlingen enligt planen.

10.1.3 Hälsohem

Det förekommer att försäkrade begär sjukpenning för tid då de vistas på hälsohem. Hälsohem kan definieras som en institution som bedriver verk-samhet med framför allt vegetarisk kost, fasta, motion, spänningsreduceran-de aktiviteter samt utbildning och information i livsföringsfrågor. Verksam-heten bedrivs i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande syfte och i vissa fall även för behandling och rehabilitering. (Prop. 1990/91:175, s. 169) Vistelsen på hälsohem har ofta inte föregåtts av någon sjukperiod. Den för-säkrade gör anspråk på sjukpenning från och med den dag vistelsen börjar.

Försäkringskassan får då ta ställning till om vistelsen på hälsohemmet beror på sjukdom som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel eller om avsikten med vistelsen är att förebygga sjukdom och en eventuell framtida arbetsoförmåga.

Det förekommer även att försäkrade deltar i olika aktiviteter som har till syfte att förebygga ohälsa. Det kan till exempel vara kurser i bantning, rök-avvänjning eller liknande.

10.1.4 Medicinskt underlag

För rätt till förebyggande sjukpenning krävs alltid att behandlingen eller rehabiliteringen har ordinerats av läkare och ingår i en behandlingsplan.

Planen ska godkännas av Försäkringskassan (3 kap. 7 b § första stycket).

För att kunna ta ställning till planen och därmed rätten till sjukpenning höver Försäkringskassan ha ett medicinskt beslutsunderlag. Detta ska be-skriva omständigheterna som motiverar den förebyggande behandlingen, behandlingens art och dess betydelse för den försäkrades nuvarande eller framtida arbetsförmåga.

10.1.5 Förebyggande sjukpenning vid utredning begärd av Försäkringskassan

När någon som har partiell sjukpenning behöver avstå från förvärvsarbete eller från att vara arbetssökande till följd av en sådan utredning som avses i 3 kap. 8 a § AFL, kan Försäkringskassan betala ersättning enligt 3 kap. 7 b § AFL under utredningstiden.

Villkoret att behandlingen eller rehabiliteringen ska ha ordinerats av läkare, uppfylls genom att försäkringsläkaren bedömer att sådan utredning behöver göras.

Villkoret att behandlingen eller rehabiliteringen ingår i en av Försäkrings-kassan godkänd plan uppfylls genom att FörsäkringsFörsäkrings-kassan dokumenterar planeringen av deltagandet i utredningen och på vilket sätt utredningens resultat ska följas upp. (FKRS 2006:15)

För den som för tiden fram till utredningen haft hel sjukpenning utbetalas hel sjukpenning även under utredningstiden.