Detta kapitel behandlar innebörden av begreppet sjukdom ur försäkrings-rättslig synvinkel.
3.1 Definition
Grundläggande för rätten till sjukpenning är att den försäkrade lider av sjukdom och att sjukdomen sätter ned arbetsförmågan. Innebörden av be-greppet sjukdom har därför en avgörande betydelse vid bedömningen av rätt till ersättning.
Det finns ingen definition av begreppet sjukdom i AFL. I förarbeten till la-gen från 1940-talet finns dock vissa uttalanden om begreppets innebörd som fortfarande anses vägledande. Enligt dessa bör man vid bedömningen hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig upp-fattning anses vara sjukdom. Med den utgångspunkten kan varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen betecknas som sjukdom.
Störningar och fysiologiska förändringar som beror på det naturliga åldran-det, havandeskap eller barnafödande ska enligt förarbetena inte betraktas som sjukdom, eftersom de hör ihop med den normala livsprocessen.
Det är dock viktigt att komma ihåg att avsikten med de här uttalandena inte var att binda rättstillämpningen. Det ansågs i stället angeläget att skälighets-synpunkter beaktas i tillämpningen. Varje ärende ska alltid bedömas med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet.
(Socialvårdskommitténs betänkande VII [SOU 1944:15] Utredning och för-slag angående lag om allmän försäkring s. 162)
Begreppet sjukdom definieras alltså enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig uppfattning. Därmed kan ersättningen från sjukförsäk-ringen anpassas till vetenskapens framsteg utan att reglerna behöver ändras.
Sjukförsäkringens ersättningsområde har utvidgats dels genom att domsto-larna skapar eller ändrar rättspraxis, dels genom att riksdagen fattar beslut om att ändra lagreglerna.
Begreppet sjukdom har successivt kommit att utvidgas. Exempel på detta är synen på störningar under graviditet, operativa ingrepp samt sorg- och trött-hetstillstånd i samband med nära anhörigs död. (Prop. 1994/95:147, avsnitt 4.2, s.20)
3.2 Förtydligande av sjukdomsbegreppet
Att definiera ett sjukdomsbegrepp medför svåra avvägningar mellan vad som ska anses vara sjukdom eller inte. Inför ändringen av lagstiftningen 1995 uttalade regeringen att den utvidgning av begreppet som skett genom domstolspraxis inte innebar att det blivit för generöst. Problemet var en glidning i tillämpningen hos läkare, patienter och inom socialförsäkrings-administrationen. Sjukpenningförsäkringen riskerade därigenom att bli en allmän inkomstbortfallsförsäkring. Det var angeläget att motverka att ersätt-ning från sjukförsäkringen betalades ut för sociala och generella livspro-blem, utan att motsvarande utvidgning av det försäkringsrättsliga sjukdoms-begreppet skett genom domstolspraxis eller lagändring. (Prop. 1994/95:147, avsnitt 4.2, s. 20 – 21)
3 kap. 7 § AFL fick därför sin nu gällande formulering: "Vid bedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, eko-nomiska, sociala och liknande förhållanden." Förändringen ska ses som ett förtydligande av att det är en sjukförsäkring som regleras i AFL.
Rätten till ersättning i form av sjukpenning gäller alltså bara när det är sjuk-dom eller ett därmed jämställt medicinskt tillstånd som sätter ned den för-säkrades arbetsförmåga. Den nedsatta arbetsförmågan ska dessutom påverka förmågan att försörja sig genom arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Nedsatt arbetsförmåga av andra skäl bör däremot inte ge rätt till ersättning. (Prop. 1996/97:28, avsnitt 4, s. 10)
Diversearbetaren Dennis är sjukskriven med diagnosen ben- och arm-frakturer. Under utredningens gång framkommer att han både har missbruksproblem och en trasslig ekonomi. Dessutom saknar han fast bostad. Dennis besvärliga sociala situation påverkar inte hans arbets-förmåga. Han är helt arbetsoförmögen på grund av sina frakturer.
Sjukdomstillstånd som utlösts av arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, so-ciala och liknande förhållanden kan dock självfallet ge rätt till sjukpenning.
Sjukdomens orsak är irrelevant vid bedömningen av rätten till sjukpenning.
Annika är arbetslös. Efter en tid blir sysslolösheten så psykiskt pressande för henne att hon drabbas av en depression. Hon kan därför inte söka arbete. Försäkringskassan finner vid sin utredning att sjuk-dom föreligger och att Annika på grund av sjuksjuk-domen inte kan söka arbete.
Renodlingen av försäkringen har medfört att diagnosens betydelse har ökat vid bedömningen av arbetsförmågan. Detta blir särskilt påtagligt när det
och som ofta ges så kallade symtomdiagnoser. Exempel på sådana sjukdo-mar är olika former av värktillstånd i rörelseapparaten utan påvisbara skador eller andra medicinska fynd. (Prop. 1996/97:28, avsnitt 4, s. 10 – 11)
3.3 Graviditet
En normal graviditet kan inte betecknas som sjukdom. Det är ett kroppstill-stånd som hör ihop med den normala livsprocessen. Men en kvinna har na-turligtvis rätt till sjukpenning om hon är eller blir sjuk under graviditeten och sjukdomen sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Det gäller oberoende av om sjukdomen beror på graviditeten eller om den inte har nå-got samband med denna. Det har heller ingen betydelse hur lång tid det är kvar till beräknad förlossning.
Ett avgörande från Kammarrätten i Göteborg gällde en kvinna som var sjuk-skriven för foglossning från och med den 6 januari. Beräknad förlossning var den 13 mars. Av det medicinska underlaget framgick det att kvinnan ömmade rejält över alla fogar i bäckenet. Hon hade stora svårigheter att gå och kunde knappt förflytta sig över golvet. Hon klarade därför inte av att utföra sitt arbete som säljare i en klädbutik.
Kammarrätten uttalade att det förhållandet att vissa besvär beror på gravidi-tet inte innebär att det är uteslugravidi-tet att rätt till sjukpenning kan föreligga. Med den medicinska utredningen som grund bedömdes hennes besvär som ett sådant onormalt kroppstillstånd som inte hör ihop med den normala livspro-cessen och som därför bör betecknas som sjukdom. (KRNG mål nr 6714-2005)
Fabiola arbetar som florist i en egen blomsterhandel med två anställ-da. Av det medicinska underlaget framgår att hon är gravid i vecka 32 och har tilltagande ryggsmärtor med ischiasinslag. Hon har svårt att stå och gå, böja sig ned och lyfta. Fabiola är kraftigt överviktig och hon har även tidigare haft stora problem med ryggen och varit sjuk-skriven för ryggbesvär. Arbetet som florist är tungt och krävande, men hon klarar av administrativt arbete, inköp och planering på halvtid.
Försäkringskassan gör bedömningen att sjukdom föreligger och att den sätter ned Fabiolas arbetsförmåga till hälften.
Det finns möjligheter att få ersättning när en gravid kvinna, trots att det inte föreligger något sjukdomstillstånd, inte orkar arbeta hela tiden fram till för-lossningen.
Den som har ett fysiskt påfrestande arbete och inte kan fortsätta med detta på grund av graviditet har i första hand rätt att bli omplacerad till andra ar-betsuppgifter hos sin arbetsgivare. Om arbetsgivaren inte kan omplacera kvinnan kan hon få ersättning i form av havandeskapspenning. Ersättningen kan betalas ut under högst femtio dagar och tidigast från och med sextionde dagen före beräknad förlossning. De sista tio dagarna före beräknad
förloss-ning kan hon inte få havandeskapspenförloss-ning. (3 kap. 9 och 9 a §§ AFL) Se Vägledning 2002:6 Havandeskapspenning.
En gravid kvinna har även rätt till föräldrapenning före barnets födelse. Den kan betalas ut tidigast från och med den sextionde dagen före den beräknade tidpunkten för barnets födelse. (4 kap. 4 § AFL) Se Vägledning 2002:1 För-äldrapenning.
3.4 Operativa ingrepp
När det gäller operativa ingrepp har praxis efter hand utvecklats så att an-ledningen till ingreppet inte tillmäts någon betydelse när det gäller att be-döma sjukdomstillståndet efter ingreppet. Bedömningen ska i stället göras utifrån det sjukdomstillstånd som det operativa ingreppet medfört.
Operativa ingrepp som enligt praxis kan ge rätt till sjukpenning är kejsar-snitt, abort, sterilisering, skönhetsoperation och organ- eller vävnadsdona-tion. (FÖD:s dom 710-1980 ref. 81:21 och FÖD 1984:37)
Gert sjukanmäler sig hos sin arbetsgivare den 1 oktober på grund av att han ska genomgå en plastikoperation. Orsaken till operationen är att han ska låta ta bort tatueringar på armar och rygg. Gert är gjuteri-arbetare. Den behandlande läkaren sjukskriver honom och bedömer att Gert är helt arbetsoförmögen på grund av sjukdom under den tid som läkningen efter operationen beräknas ta. Enligt läkarintyget är arbets-förmågan helt nedsatt till och med den 5 november.
Från och med den 22 oktober, då sjuklöneperioden löpt ut, konstaterar Försäkringskassan att sjukdom föreligger eftersom operationen med-fört att Gert befinner sig i ett sjukdomstillstånd.
Alfred som är arbetslös skrivs in på sjukhus den 2 mars för att donera benmärg till sin systers transplantation. Redan under inskrivningsda-gen påbörjas omfattande undersökningar och provtagning som leder till ett sjukdomstillstånd. Undersökningarna pågår till och med den 7 mars. Den 8 mars genomförs transplantationen. Sjukdom föreligger från och med den 2 mars då förberedelserna inför operationen påbör-jades.
3.5 Infertilitet
Infertilitet beror ofta på förändringar av anatomisk eller funktionell natur i reproduktionsorganen hos kvinnan eller mannen. Att inte kunna bli biolo-gisk förälder i fertil ålder kan betecknas som ett onormalt kroppstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen.
Undersökningar och behandlingar av orsaker till infertilitet kan därför jäm-ställas med andra diagnostiska och terapeutiska åtgärder för att upptäcka och behandla sjukdom. Vid såväl utredning som behandling av infertilitet har både mannen och kvinnan enligt praxis rätt till sjukpenning, under förut-sättning att övriga kriterier för rätt till erförut-sättning är uppfyllda. (FÖD 1986:43)