Kompletterande utredning

För att Försäkringskassan ska kunna fatta ett korrekt beslut om rätt till sjuk-penning eller rehabilitering, är det nödvändigt att ha tillgång till ett tillräck-ligt beslutsunderlag. I det fall begäran om sjukpenning och läkarintyg kom-mer in till Försäkringskassan och handlingarna inte ger tillräcklig informa-tion för att bedöma om det finns rätt till sjukpenning måste komplettering göras.

När det gäller nya sjukpenningärenden, det vill säga ärenden där Försäk-ringskassan ännu inte gjort någon utbetalning, ska sådan nödvändig kom-plettering göras innan bedömning av rätten till sjukpenning kan ske och ut-betalning av sjukpenning påbörjas.

Om det efter komplettering av till exempel läkarintyget i ett nytt sjukpen-ningärende visar sig att rätt till sjukpenning inte föreligger, har Försäkrings-kassan att fatta beslut om detta och någon utbetalning av sjukpenning ska då inte göras i fallet. Detta gäller oberoende av om den försäkrade uppburit sjuklön eller ärendet anmälts direkt till Försäkringskassan.

Även i pågående sjukpenningärenden, där utbetalning alltså redan gjorts, kan Försäkringskassan behöva komplettera uppgifter för att kunna bedöma den fortsatta rätten till sjukpenning. Försäkringskassan har också möjlighet att i ett pågående sjukfall begära att den försäkrade medverkar i olika utred-ningsåtgärder som syftar till att bedöma om hon eller han uppfyller villkoren för rätt till sjukpenning eller rehabilitering (prop. 2002/03:89, avsnitt 8.1, s.

50).

Försäkringskassans Metodstöd för kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg i sjukpenningärenden beskriver hur Försäkringskassan avgör om ett läkarintyg innehåller tillräcklig information för att rätten till sjukpenning och behovet av rehabilitering ska kunna bedömas. Metodstödet beskriver också hur det är lämpligt att Försäkringskassan går till väga när ofullständi-ga läkarintyg behöver kompletteras.

Försäkringskassan kan ersätta resekostnader som den försäkrade har med anledning av att hon eller han går igenom en kompletterande utredning. Det-ta görs i den mån det är skäligt med hänsyn till de resekostnader som den försäkrade skulle ha haft om hon eller han hade förvärvsarbetat i sitt ordina-rie arbete (7 § RFFS 2003:10).

8.3.1 Avstämningsmöte

Ett avstämningsmöte är ett möte där den försäkrade, Försäkringskassan och minst en annan part som kan påverka den försäkrades situation deltar. Ex-empel på sådana parter är i första hand behandlande läkare, arbetsgivaren eller arbetsförmedlingen (RFFS 2003:10). Andra aktörer som kan delta är företagshälsovården och facket (prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 28). Mötet genomförs enligt tydliga och enhetliga regler. Försäkringskassan kallar till mötet och av kallelsen ska framgå syftet med mötet och vilka som kommer att delta. Datum när kallelsen skickas ska noteras i journalen. Före avstäm-ningsmötet ska Försäkringskassan få den försäkrades samtycke till att lämna ut information om den försäkrade till övriga som deltar i mötet. Försäk-ringskassan ska också dokumentera vad som kommer fram under mötet och omgående skicka denna dokumentation till deltagarna. (RFFS 2003:10) Ett avstämningsmöte kan jämföras med en multidisciplinär bedömning. Ett sådant möte kan leda till att ett särskilt läkarutlåtande inte behövs eller att Försäkringskassan inte behöver upphandla en utredning. Mötet ska inte ha inte ha karaktären av en muntlig förhandling för att avgöra rätten till ersätt-ning (prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 29).

Syftet med mötet är att bedöma den försäkrades medicinska tillstånd, arbets-förmåga och behov av och möjligheter till rehabilitering. (3 kap. 8 a § AFL) Syftet är också att tidigt fånga upp individens möjlighet att återgå i arbete och behov av stöd för att underlätta detta. Vid mötet bör det också klarläg-gas i vilken mån det eventuellt är annat än sjukdom som föranleder frånva-ron från arbetet. (Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.4, s. 28)

Försäkringskassan ska kalla den försäkrade till ett avstämningsmöte om det finns behov av ett sådant (3 kap. 8 a § AFL). Tidpunkten för ett avstäm-ningsmöte bör bestämmas utifrån den enskildes behov. En utgångspunkt är dock att det är viktigt att Försäkringskassan tidigt tar initiativ för att stödja den enskilde tillbaka till arbete. En sådan tidig insats bör vara ett avstäm-ningsmöte. (Prop. 2006/07:59, avsnitt 4.6.2, s. 24)

Det är Försäkringskassan som har skyldigheten att kalla till ett avstäm-ningsmöte men någon annan som är berörd kan ta initiativ till mötet. Det kan till exempel vara den försäkrades arbetsgivare, behandlande läkare eller arbetsförmedlingen. (RFFS 2003:10, prop. 2004/05:21, avsnitt 8.3.2, s.72) Avstämningsmötet ska belysa den försäkrades medicinska tillstånd, arbets-förmågan, samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering. Den försäk-rades motivation och förhållningssätt är centralt och vid mötet bör det klar-läggas hur den försäkrades arbetsförmåga ska kunna tas till vara. Möjlighe-terna till anpassning på arbetsplatsen och möjligheMöjlighe-terna till deltidssjukskriv-ning i stället för heltidssjukskrivdeltidssjukskriv-ning bör stå i centrum för diskussionerna.

Avstämningsmötet kan också ge arbetsgivaren möjlighet att fullgöra sitt anpassnings- och rehabiliteringsansvar.

Observera att den försäkrade måste ge sitt samtycke till att arbetsgivaren får ta del av uppgifter om anledningen till sjukfrånvaron.

Målet med avstämningsmötet är att få till stånd ett klarläggande som ska ligga till grund för en plan för återgång i arbete eller en rehabiliteringsplan, om Försäkringskassan bedömer att rehabiliteringsåtgärder behövs. Om

upp-gifterna inte ger ett tillräckligt underlag för beslut om fortsatt handläggning kan Försäkringskassan inhämta ett särskilt läkarutlåtande som ett komple-ment till mötet. (Prop. 2002/03:89, avsnitt 5.2, s. 31 – 32)

I vissa situationer är ett avstämningsmöte obehövligt. Ett möte är obehövligt om den information som Försäkringskassan har är tillräcklig för att göra de bedömningar och fatta de beslut som är aktuella. Ett avstämningsmöte be-höver inte genomföras om det till exempel framgår av läkarutlåtandet att den försäkrade förväntas återgå i heltidsarbete efter en kortare tid och när några ytterligare åtgärder inte kan vidtas för att förbättra förutsättningarna för återgång i arbete. Detsamma gäller när den försäkrades hälsotillstånd gör att det är olämpligt att kalla till ett avstämningsmöte.

Om Försäkringskassan begär att den försäkrade ska delta i ett avstämnings-möte och hon eller han utan giltig anledning vägrar detta kan sjukpenningen tills vidare helt eller delvis hållas inne under förutsättning att den försäkrade erinrats om denna påföljd ( 20 kap. 3 § AFL). Se vidare avsnitt 12.6.

För att underlätta för läkare och framför allt deras arbetsgivare att avsätta tid för avstämningsmöten kan läkaren få arvode med högst 750 kronor per timme och därefter med högst 375 kronor per påbörjad halvtimme för den tid hon eller han deltar i ett avstämningsmöte. (6 § RFFS 2003:10)

Försäkringskassan kan ersätta resekostnader som den försäkrade har med anledning av att hon eller han deltar i ett avstämningsmöte. Detta görs i den mån det är skäligt med hänsyn till de resekostnader den försäkrade skulle ha haft om hon eller han hade förvärvsarbetat i sitt ordinarie arbete (7 § RFFS 2003:10). Det innebär att Försäkringskassan kan ersätta de kostnader som den försäkrade har utöver ordinarie kostnader för resor till och från arbetet.

Se även om avstämningsmöte i avsnitt 16.3.

8.3.2 Särskilt läkarutlåtande

Försäkringskassan ska infordra ett särskilt läkarutlåtande om det under sjuk-perioden behövs för bedömningen av rätt till sjukpenning eller åtgärder en-ligt 7 b § eller 22 kap. (3 kap. 8 a § tredje stycket 1 AFL).

Försäkringskassans möjlighet att begära in ett särskilt läkarutlåtande är i för-sta hand tänkt som ett komplement till ett avstämningsmöte. Det gäller till exempel om avstämningsmötet inte ger ett tillräckligt underlag till sjukpen-ningärendet. Det kan även finnas situationer när ett avstämningsmöte av olika skäl inte kan genomföras. Det särskilda läkarutlåtandet kommer då att utgöra ett självständigt underlag i ärendet. (Prop. 2002/03:89, avsnitt 8.1, s. 51) Det särskilda läkarutlåtandet belyser sjukdomens konsekvenser i form av förmågebegränsning och begränsning av aktivitet på individnivå och sätter dessa i förhållande till olika arbetsuppgifter. Genom att lista de olika förmå-ge- och aktivitetsbegränsningarna och gradera hur uttalad varje begränsning är var för sig uppnås ökad precision vid sjukskrivningen.

I komplicerade ärenden är det lämpligt att utredningen för det särskilda lä-karutlåtandet genomförs i ett team. Den aktör som befinner sig närmast ar-betsplatsen och har resurser att klara en sådan utredning är oftast

företags-Huvudregeln är att det är läkare som deltagit i Försäkringskassans fördjupa-de utbildning i försäkringsmedicin som ska utfärda fördjupa-det särskilda läkarutlå-tandet.

8.3.3 Annan kompletterande utredning

Försäkringskassan kan även begära att den försäkrade ska delta i undersök-ningar av specialistläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut eller liknande. Ju mer ingripande utredningen är för den enskilde, desto mer måste hänsyn tas till principerna inom hälso- och sjukvården när det gäller den enskildes in-tegritet och möjlighet till medverkan och inflytande i utredning och behand-ling. Försäkringskassan måste även beakta sådant som kan innebära svårig-heter för den försäkrade, som till exempel att vara borta från hemorten flera dagar.

Om den försäkrade inte medverkar till att en kompletterande undersökning kan genomföras kan Försäkringskassan sätta ned sjukpenningen eller vägra fortsatt utbetalning (20 kap. 3 § AFL). Sådana sanktioner måste dock hante-ras med varsamhet. Försäkringskassan ska verka för att den försäkrade för-står behovet av utredningen och vill medverka. (Se avsnitt 12.6)

Möjligheten till kompletterande utredning kan användas när som helst under hela sjukskrivningstiden.

I början av ett sjukfall bör en kompletterande utredning inrikta sig på om det föreligger rätt till sjukpenning eller inte. Det är dock även av betydelse att i ett tidigt skede av sjukfallet bedöma behovet av och möjligheterna till reha-bilitering. En kompletterande utredning kan vara ett stöd i bedömningen av vilka rehabiliteringsmöjligheter som finns, till exempel om och när en an-ställd försäkrad kommer att kunna återgå i sitt tidigare arbete. Utredningen kan också ge uppgift om vilka insatser som kan behöva vidtas för att den försäkrade ska kunna återgå i arbete.

Som regel innebär en kompletterande utredning att Försäkringskassan remit-terar den försäkrade till en sjukvårdsenhet. Det kan till exempel vara lämpligt att använda sig av företagshälsovården eller de diagnostiska centra som finns för att bedöma en försäkrads funktionsnedsättning och arbetsoförmåga.

Gränsen mellan vad som är en medicinsk utredning och en utredning som Försäkringskassan kan upphandla till stöd för bedömningen av en försäkrads medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av eller möjligheter till reha-bilitering, sätts utifrån ändamålet med utredningen. Om avsikten är att klar-lägga diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknandet de-finieras utredningen som en medicinsk utredning.

När Försäkringskassan behöver ytterligare medicinskt underlag för att be-döma den försäkrades rätt till ersättning kan det bli fråga om en upphandlad utredning. Försäkringskassans frågeställning till producenten av utredningen blir i dessa fall om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Det är lämpligt att en utredning görs när det behövs en helhetsbedömning som vä-ger in den försäkrades livssituation. Det är fallet när inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för arbetsoförmågan och prognosen. Det kan också vara lämpligt att använda en upphandlad

utred-ning för att klarlägga om och när den försäkrade skulle kunna återgå till det vanliga arbetet eller för den som är arbetslös till att vara arbetssökande.

I Försäkringskassans riktlinjer (2005:7) om kvalitetskrav på vissa utred-ningar som Försäkringskassan kan upphandla anges de kvalitetskrav som Försäkringskassan ska ställa vid upphandling av utredningar. Kraven omfat-tar bemötandet av den försäkrade, kompetens- och utredningskrav, krav på utlåtandet och att producenten har ett kvalitetssystem. Försäkringskassan ansvarar för att fortlöpande bevaka att de producenter som anlitas uppfyller de uppsatta kvalitetskraven.

Arbetsprövning är också en utredningsåtgärd som kan komplettera den in-formation som finns i ärendet. Syftet med arbetsprövningen är att ge infor-mation om vilken funktionsförmåga den försäkrade har eller skulle kunna uppnå genom arbetslivsinriktad rehabilitering. Frågan om utredning i form av arbetsprövning behövs bör diskuteras med behandlande läkare, den för-säkrade, arbetsgivaren och eventuella andra berörda aktörer. En arbetspröv-ning kan komplettera den information som finns i ärendet inför ställarbetspröv-ningsta- ställningsta-ganden i alla stegen i steg-för-steg-modellen.

Under arbetsprövningen får den försäkrade pröva olika arbetsställningar och arbetsmoment. På så sätt klargörs till exempel den fysiska förmågan men också förmågan att koncentrera sig, minnas, lösa problem etc.

Den försäkrade kan arbetspröva antingen på den egna arbetsplatsen, på en annan arbetsplats eller hos en producent som Försäkringskassan köpt en utredning av. Arbetsprövningen ska alltid följas av någon som ska redovisa resultatet skriftligt. Det kan till exempel vara en person från företagshälso-vården.

Arbetsprövning på den försäkrades normala arbetsplats kan bli aktuell om den försäkrade varit helt sjukskriven och det medicinska underlaget behöver kompletteras med denna utredning. Arbetsprövning kan i normalfallet inte användas för att utreda om en försäkrad kan utöka sin arbetstid om hon eller han har börjat arbeta på deltid eftersom det då är känt hur den försäkrade klarar av sina arbetsuppgifter. Detta kan endast bli aktuellt om den försäkra-des arbetsuppgifter ska utökas med nya arbetsuppgifter av annan karaktär.

En rimlig tid för en arbetsprövning är från några dagar till ett par veckor.

Under tiden som arbetsprövningen pågår ska Försäkringskassan betala ut sjukpenning under förutsättning att rätten till sjukpenning är styrkt. För ex-empel rörande arbetsprövning, se avsnitt 16.4.2.

8.3.4 Övriga möjligheter att komplettera beslutsunderlaget Försäkringskassan ska göra förfrågan hos den försäkrade om det behövs för bedömningen av rätten till sjukpenning (3 kap. 8 a § AFL). Uppgifter och information som den försäkrade lämnar om sin situation, sina behov och önskemål kan vara en viktig del i beslutsunderlaget. Ibland kan det räcka att komplettera underlaget per telefon, men om det rör sig om mer omfattande utredning sker den bäst i samband med ett personligt möte. Den utred-ningsmetod som Försäkringskassan ska använda vid personliga möten är en SASSAM-kartläggning. Syftet med SASSAM-kartläggningen är i regel att

ta in uppgifter om arbetsförmågan och att undersöka om det finns behov av rehabiliteringsåtgärder. Kartläggningen syftar även till att utreda sociala förhållanden för att undvika att sjukpenning betalas ut av arbetsmarknads-mässiga, ekonomiska eller andra liknande skäl.

Försäkringskassan kan också göra förfrågan hos den försäkrades arbetsgiva-re eller annan som kan antas kunna lämna uppgifter. Detta innebär att För-säkringskassan kan ställa kompletterande frågor direkt till arbetsgivaren utan att behöva gå via den försäkrade (3 kap. 8 a § AFL).

Statliga och kommunala myndigheter, arbetsgivare och försäkringsinrätt-ningar ska på begäran av Försäkringskassan lämna uppgift om förhållanden för namngiven person som är av betydelse för tillämpningen av lagen om allmän försäkring. (20 kap. 9 § AFL)

Den försäkrade har rätt att ta del av sådan information som Försäkringskas-san får genom förfrågningar hos någon annan än den försäkrade själv (16 § FL). Det är viktigt att den försäkrade vet om och förstår vad som händer i ärendet och att hon eller han känner sig delaktig i hanteringen av ärendet.

Försäkringskassan har ett ansvar för att åtgärder inte sker över huvudet på den försäkrade utan att de initieras och genomförs på ett sådant sätt att hon eller han aktivt deltar i processen.

Försäkringskassan ska, när det anses nödvändigt, också besöka den försäk-rade (3 kap. 8 a § AFL). Det är den försäkförsäk-rade som avgör om hon eller han vill ta emot Försäkringskassans representant. Om den försäkrade inte vill släppa in tjänstemannen har denne ingen rätt att komma in.