De första ett och ett halvt årets telemedicinanvändning kan till en stor del beskrivas som en sökprocess, där man från den ena vårdcentralen har provat olika typer av konsultationer, som t ex mot gynekologi och psyki atri. Under de genomförda intervjuerna framskymtar några olika orsaker till detta förhållande. Vid den vårdcentral där de flesta konsultationerna har gjorts, finns det två eldsjälar som har ett starkt personligt engagemang i projektet. Den ena läkaren har dessutom efter en tid inte känt sig så bunden till projektet, med avseende på de avdelningar som har konsulterats, utan han har istället velat testa vad som går att göra med tekniken. Vid den större vårdcentralen har det däremot inte funnits någon som har varit formellt ansvarig för projektet, eftersom den läkare som skulle vara det, försvann på ett tidigt stadium på fortbildning till länsdelssjukhuset. Vid den större vårdcentralen konstaterade en läkare att bemanningssituationen vid vårdcentralerna har skilt sig åt i förhållande till det befolkningsunderlag som skall betjänas. Den större vårdcentralen har ca tre gånger så stort befolkningsunderlag, men bemanningen är underdimensionerad. En tredje aspekt som har framskymtat är organiseringen av konsultationerna. Några läkare vid den större vårdcentralen, framförde under projektets böljan kritiska synpunkter på att konsultationerna i första hand skulle ske mot universitetssjukhuset och inte mot länsdelssjukhuset, dit patienterna remit teras. Bakgrunden var att man ansåg att ett beslut om ett operativt ingrepp,
skulle fattas av läkare vid den opererande enheten, d.v.s. länsdelssjukhuset. Projektledaren för ATM-projektet såg inte detta som något större problem. Ofta händer det att specialister från universitetssjukhuset åker till länsdels sjukhuset och har mottagningar med patienter, vilka sedan opereras av en annan specialist i de fall som patienterna har enklare åkommor.
Under det år som gått mellan de två sista intervjuomgångarna har man arbetat mera målmedvetet med att försöka identifiera konkreta situationer där en telemedicinkonsultation kan användas rutinmässigt. Vid den första intervjuomgången av de två senaste, konstaterade en distriktsläkare att man troligen skulle kunna styra upp projektet bättre om man började jobba med olika typer av diagnoser inom specialiteterna. Hittills har man jobbat med hud, ÖNH och ortopedi rent allmänt, men i stället borde man sträva efter att jobba med olika typer av diagnosgrupper inom de olika specialiteterna. Men det är viktigt att användningen av telemedicinen inte kommer att låsas fast vid enbart ett antal diagnosgrupper. Projektledaren för ATM-projektet är medveten om detta och sa vid den senaste intervjun:
11 Jag tror att i fortsättningen kommer utvecklingen att gå i två paral
lella linjer. Det som är dokumenterat, vedertaget, typer av patienter det här lämpar sig för. Sen parallellt måste det finnas en sökande och utvecklande del som försöker att hitta de nya användningsområdena "
Det instrument man skall använda sig av för att få in telemedicinen i de dagliga rutinerna är s.k. vårdprogram, eller riktlinjer för olika diagnosgrup per. Ett vårdprogram kan generellt beskrivas som ett "körschema" för hur en viss diagnos skall handläggas. I vårdprogrammen beskrivs vad som skall göras i distriktsvården, vad som skall göras av specialisten, vilka utred ningar som skall göras i förväg etc. En ortoped säger att vårdprogrammen kan hjälpa distriktsläkarna att ställa adekvata frågor vid en konsultation. Det är viktigt att poängtera att vårdprogrammen är under ständigt utveck ling och att alla diagnostyper inte är inkluderade. Det har framgått under intervjuerna att det finns olika sätt att nå målet, som en specialist uttryckte sig. Den medicinska kunskapen är inte alltid solklar i alla lägen och hanteringen av en viss åkomma kan variera mellan olika sjukhus. Men när en vetenskaplig studie dyker upp som visar på positiva resultat för behand lingen av en viss åkomma, leder detta i regel till mera standardiserade behandlingar.
Arbetet med att föra in telemedicinen i vårdprogrammen kommer troligen att kräva ett hårt arbete från de inblandade. Inom hud, ÖNH och ortopedi har en distriktsläkare tillsammans med specialisterna under det senaste året arbetat med att sortera ut diagnoser där en telemedicinkonsultation kan vara en del i ett vårdprogram. Ytterligare ett forum för arbetet med att sortera ut
lämpliga diagnosgrupper, är de länsgrupper som finns inom de olika speci aliteterna, där representanter från de olika sjukhusen inom landstinget ingår. En av de intervjuade distriktsläkarna anser att dessa grupper är det fora där man skall besluta om vilka diagnoser som behöver remitteras och vilka man kan klara av via en telemedicinkonsultation. Samma läkare tror, av egen erfarenhet, att det kommer att ta en viss tid innan tankarna började mogna inom de olika grupperna.
Som framgick i föregående kapitel ansåg projektledaren för ATM-projektet att det relativt låga antalet konsultationer mot specialistavdelningarna var ett problem. Ett argument som framfördes var att det är nödvändigt att få upp volymen om det skall bli några strukturella effekter på specialistavdel ningarna. Ett steg mot att öka antalet konsultationer mot specialistavdel ningar, är den utvidgning av projektet som kommer att ske under det närmaste året. Då kommer ytterligare åtta vårdcentraler att förses med telemedicinutrustningar. Inför den planerade utvidgningen kommer de vårdprogram som beskrevs tidigare, att spela en central roll för att få upp volymerna. Projektledaren beskriver programmens roll:
"De kommer att vara ett viktigt styrmedel för det här. Jag tror att det är bland det viktigaste man skall göra i den här fasen. Annars är jag rädd att det kan bli en tempoförlust i telemedicinutvecklingen "
En distriktsläkare som är en av de drivande krafterna i projektet anser att vårdprogrammen är ett viktigt styrmedel mot en mera omfattande telemedi cinanvändning, i de fall som är lämpliga. Kan man komma dithän att speci alisten skickar tillbaka en remiss som gäller en diagnos som skall hanteras via telemedicin, kommer distriktsläkarna att få en helt annan feed-back. Projektledaren för ATM-projektet håller delvis med om att det kan bli nödvändigt att hålla en strikt linje och skicka tillbaka remissen för att få in telemedicinkonsultationerna i de dagliga rutinerna. Men man kommer i första hand att satsa på att sprida information till vårdcentralerna genom informationsträffar och skrivna dokument, om vilka diagnoser som skall hanteras via telemedicin. Denna process kommer kanske inte att bli helt problemfri. Projektledaren har på skämt sagt att det finns 22 argument mot telemedicin, som t.ex.: vi har inte tid, verksamheten är svårstyrd, det här har vi ingen nytta av, vi måste jobba med patienterna som kommer hit etc. Man trycker helt enkelt ifrån sig. Främsta anledningen tror han är att man bara ser den lilla sfären runt omkring sig och inte hela hanteringen av remissen som ligger utanför den lokala miljön. En liknande diskussion för en distriktsläkare som refererar till den uppmärksamhet som krisen inom vården har fått i olika media. Dagligen hör man talas om att sjukvården är pressad under ett patienttryck och personalen är utarbetad. Läkaren tycker att man borde kunna se telemedicinen som något positivt:
"Då tycker man att det borde finnas ett sug efter något som kunde påverka och förändra den här situationen på ett positivt sätt.,.Men jag kan inte påstå att det har varit någon kö, eller telefon från kollegor som har sagt att, skulle inte vi kunna rationalisera den och den grenen av vår specialitet med det här [telemedicinen] "
Men, läkaren säger att han ser en gradvis förändring:
"Men jag märker när vi har möten att det har fallit ner en pollett hos en och annan som säger att, det här var kanske inte så dumt. Men det tar tid"
Vad som kommer att hända, ur ett resursförbrukningsperspektiv, om pati entflödena förändras, är läkarna inte helt eniga om. Som framgått i tidigare kapitel, tror några att man kommer att kunna styra patientströmmarna bättre, såtillvida att det blir mera relevanta fall som remitteras. Däremot är några specialister tveksamma till om patientantalet, totalt sett, kommer att minska på avdelningarna. En läkare säger att man måste vara oerhört medveten om vad som sker, om telemedicinen skall ge några effektivise- ringsvinster. Vad händer t.ex. om det skulle bli en minskning av antalet remisser till sjukhusen, från de vårdcentraler som kommer att ha telemedi cinutrustning? Kommer tiden att fyllas av något annat, eftersom hela produktionsapparaten finns på plats? Eller kommer man att kunna se några effektiviseringsvinster? Läkaren konstaterar att frågan om telemedicinen som ett effektiviseringsverktyg kan innehålla en hel del sprängstoff. I föregående kapitel framgick att bl.a. bristen på tid har varit en faktor som bromsat utvecklingen av projektet. En av de intervjuade läkarna ser också att sjukvården som organisationsform kan ha en viss hämmande inverkan. Om det hade styrts som ett vinstdrivande företag hade man troligen satt in mera resurser för att undersöka vilka möjligheter som tekniken kunde ha, i synnerhet om man sett den som effektiviseringsverktyg, anser läkaren. Under projektets första år har inga speciella resurser avsatts för att täcka den tid som de inblandade har lagt ner. Utan i stället har projektet delvis betraktats som en del i det löpande utvecklingsarbetet, vilket är en synpunkt som några av de intervjuade sjukhuscheferna och politikerna uttryckt. Det är först i samband med att projektet skall utvidgas till att omfatta ytterligare åtta vårdcentraler, som man har fått resurser i form av persontid för att introducera tekniken på de nya vårdcentralerna.
Tillgänglighet på utrustningen är ytterligare en synpunkt som har kommit igen under intervjuerna efter det att telemedicinen introducerades. En läkare gav uttryck för följande framtidsvision:
"Jag tror att det vi har nu bara är en parentes egentligen, det kommer nog en dag när man har det på sin egen dator...Så det kommer säkert att bli betydligt enklare. Det blir mer som telefonen på något sätt, att det blir mycket mer tillgängligt och att det kommer att gå via PC"