Under början av 1996, det år som utrustningarna införskaffas, intensifieras projektgruppens mötesverksamhet. Under perioden fram till slutet av au gusti hålls åtta möten där frågor av olika dignitet i telemedicinprojektet av handlas. De frågor som behandlas under denna tidsperiod är till stor del av praktiskt karaktär. En fråga som klaras av på ett tidigt stadium är den s.k. lokalfrågan. Det bestäms i vilka rum utrustningarna skall placeras och hur många man skall köpa in. I samband med diskussionerna om utrustningens placering, betonar specialisterna från universitetssjukhuset att utrustningen skall vara lättillgänglig, så att man undviker onödigt spring. De typer av utrustningar man diskuterar är antingen ett PC-baserat videokonferenssy stem, eller ett ordinärt videokonferenssystem med vanliga TV-skärmar. I och med att olika typer av systemlösningar diskuteras, så växer medveten heten om vilka konsekvenser de olika systemvalen kommer att få. Den växande medvetenheten om utrustningsvalet blir mycket tydlig när man i början av mars får ett konkret anbud på ett system från en leverantör. I slutet av mars gör sju av projektgruppens medlemmar en resa till Stock holm för att besöka fyra potentiella leverantörer av videokonferensutrust ning. Under företagsbesöken får man möjlighet att se de olika systemen i aktion, samt att själv prova på och trycka på knapparna. I och med att gruppens medlemmar under de tre senaste månaderna har fått se ett antal olika utrustningar, så har man med tiden blivit bättre på att ställa krav på de egenskaper systemet skall ha. Kontentan av studiebesöken, samt de offerter som kommer in blir att man svänger från att ha varit inställd på en PC- baserad lösning, till att välja ett ordinärt system som baseras på ISDN- teknik. I botten för denna svängning ligger de beslutskriterier som man har ställt upp när utrustningarna skall utvärderas. Kriterierna har rangordnats enligt följande: bildkvalité, ljudkvalité, styrfunktioner och användargräns- snitt. Samtliga dessa kriterier talade för den leverantör som erbjöd ett ordi närt videokonferenssystem baserat på ISDN-teknik. Dessutom hade syste met ett mycket förmånligt pris. Lösningen blir att inom ÖNH, ortopedi och patologi placeras utrustningen på respektive avdelning, medan hudkliniken skall utnyttja den centrala videokonferensstudion som inrättas.
Ett annat problem som löper som en röd tråd genom mötena under det för sta halvåret är Telias prissättning på de nättjänster man är i behov av. Pris nivån är på tok för hög och man anser inom gruppen att med de priser som Telia begär, så hotas hela projektet. Men så småningom lyckas man för handla till sig rimliga priser, varvid detta hot blir undanröjt.
Vid årets första möte i januari formeras grupper för de olika medicinska specialiteter som skall ingå i projektet, med representanter för specialite terna och vårdcentralerna. Syftet är att försöka sortera ut olika patienttyper där en telemedicinkonsultation kan vara lämplig. Tanken är att konsultatio nerna mellan sjukhus och vårdcentral skall äga rum på förutbestämda tider. En vårdcentral skall koncentrera sig på ortopedpatienter, medan den andra skall inrikta sig på hud och ÖNH. Angående ortopedkonsultationerna finns det i början vissa frågetecken om det går att överföra röntgenbilder via vi deokonferenssystemen. Detta har en avgörande betydelse för vilken volym de ortopedrelaterade konsultationerna kommer att få. Vid en utrustnings demonstration i slutet av januari, visar det sig att det går alldeles utmärkt att överföra röntgenbilder, vilket leder till en stor förtjusning hos projekt gruppens medlemmar. Frågan om vilka patientgrupper som är lämpliga för konsultationer, lägger man så småningom åt sidan, eftersom man anser att detta kan man veta först när man börjar arbeta praktiskt med systemet och patienter. Vidare svänger synen på fördelningen mellan planerade och akuta konsultationer. Vid ett möte i augusti 1996 konstaterar projektledaren för ATM-projektet att:
"/ januari nämndes akuta konsultationer i en bisats, men nu är intres set riktat mest mot dessa konsultationer "
Andra frågor som behandlas under de möten som avhålls mellan januari och mars är hur projektet skall utvärderas både från ett medicinskt- och ekonomisk perspektiv, samt hur konsultationerna skall prissättas. Beträf fande utvärderingen så utarbetas en enkät som skall fyllas i av patienten (när denne medverkar), den konsulterande läkaren, samt den konsulterade läkaren. De data som samlas in via enkäterna skall möjliggöra en utvärde ring av:
- Teknik och diagnostik, samt tidsåtgång.
- Konsekvenser för handläggning, behandling, operation, remisser och återbesök.
- Konsekvenser för patienten: lidande, livskvalité, sjukskrivning och resor. - Ekonomiska konsekvenser för sjukvården.
- Ekonomiska konsekvenser för patienten. - Ekonomiska konsekvenser för samhället.
- Andra väsentliga konsekvenser, nya diagnosgrupper etc.
Under de projektmöten som genomförs, är det en fråga som inte har dis kuterats på ett djupare plan. Nämligen hur skall verksamheten organiseras runt den nya tekniken och vilka visioner som finns om hur verksamheten skall integreras mot övriga regioner. Vissa diskussioner förekommer om hur en videokonsultation skall organiseras och man ser tillsvidare att det är lämpligast att den jourhavande läkaren tar hand om konsultationen. Där
emot förs de mera visionära diskussionerna inte på något djupare plan. Chefen för medicinsk teknik trycker vid ett antal tillfallen på vikten av att man funderar allvarligt på dessa frågeställningar och försöker sätta in tele medicinen i ett större perspektiv. Men det blir inte någon djupare diskus sion om dessa frågor.
Ytterligare exempel på frågeställningar som har berörts är t.ex. hur man skall hantera journalanteckningar vid konsultationer, hur man skall hantera det faktum att vissa patienter som skall till länsdelssjukhuset, eventuellt kommer att genomgå en videokonsultation med universitetssjukhuset och sedan remitteras till länsdelssjukhuset. Den senare frågan får ingen större betydelse under projektets gång. Angående journalanteckningarna, så kommer dessa att faxas till vårdcentralen efter konsultationen. Frågan om journalanteckningarna är också en del av den diskussion som förekommer om ansvarsfrågor, vem har ansvaret för patienten och de råd som ges? Sammanfattningsvis kan man säga att distriktsläkaren är den som har an svaret för patienten och han/hon får bedöma från fall till fall om det är möjligt att behandla patienten utifrån de svar som specialisten ger. Specia listen å sin sida får avgöra om kvalitén på den överförda bilden är tillräck lig, så att han/hon kan ta ansvar för de råd som ges.
Frågan om ersättning i samband med konsultationer löser man inte, utan man nöjer sig med att konstatera att konsultationerna skall vara gratis så länge som det rör sig om ett projekt. Dessutom kanske det inte ligger på projektgruppens bord att lösa ersättningsfrågan? Men det kommer att dröja innan det blir någon klarhet med ersättningen.
Vid en intervju två år senare, säger chefen29 för universitetssjukhuset att
deras främsta uppgift kommer att bli att lösa frågan hur ersättningen för olika typer av konsultationer skall ske. Sjukhuschefen säger att ersättnings frågan är en nyckelfråga som måste lösas innan de kan bli någon fart på konsultationerna. Ersättningen kan ses som ett sätt att kompensera univer sitetssjukhuset för att man där förvärvar och utvecklar kompetens som se dan sprids vidare. Orsaken till att ersättningsfrågan har en nyckelprioritet för universitetssjukhusets ledning, är att dagens ersättningssystem är knutet till patienten. Förenklat kan det uttryckas som att i det ögonblick patienten kommer till sjukhuset, kan någon annan debiteras för kostnaderna. Med telemedicinteknikens hjälp är det nu inte alltid längre nödvändigt att pati enten infinner sig på sjukhuset. Detta medför att universitetssjukhuset inte längre får någon ersättning för att upprätthålla och sprida kompetens, i de situationer som patienten inte infinner sig rent fysiskt. En av de intervjuade
politikerna medger att man från politikerhåll varit sen med att ta upp er sättningsfrågorna. Politikerna anser att detta är en av deras huvuduppgifter inom telemedicinområdet, att lösa frågan om hur den ekonomiska ersätt ningen för konsultationer skall se ut, både inom landstinget och mellan landstingen inom regionen. I grunden för detta synsätt ligger det faktum att det är relativt kostnadskrävande att upprätthålla en viss kompetens, men vid en konsultation synliggörs knappast dessa kostnader. En av de ledande landstingspolitikerna ser det som en viktig uppgift att hålla en dialog med övriga landsting inom regionen, om vilka typer av spetskompetens som de önskar, för att sedan se hur dessa kostnader kan fördelas. Denna dialog är också del i det nätverksskapande som politikerna ser som sin uppgift, att initiera skapandet av en infrastruktur som möjliggör för den medicinska professionen att kommunicera.