De teman som identifieras som en förklaring till varför aktörsnätverket mobiliseras eller ej, är mer eller mindre genomgående för de olika fallen och det finns en varierande överlappning mellan de olika ternana. De teman som återfinns är: kunskapstillskott, patientservice, "demonisering" av tekniken, teknikutveckling, personliga nätverk, tid (vinst och brist), specia litetens karaktär, samt personlig erfarenhet.33 Vid en närmare granskning
av dessa teman, så kan man se att de under processens gång har haft en större eller mindre betydelse, för att mobilisera ett nätverk av aktörer där idéerna om telemedicin kan realiseras.
De teman som räknats upp, kan tillsammans med förhållanden i de lokala miljöerna förklara varför ett aktörsnätverk mobiliseras. Vi kan se att kunskapstillskott, patientservice och i viss mån teknikutveckling är teman som finns med redan innan tekniken kommer på plats. Kunskapstillskott (kompetensutveckling) och patientservice kan ses som de argument som är flitigast förekommande för telemedicin inom det organisatoriska fältet. Detta kommer bl.a. till uttryck genom att samtliga intervjuade anger dessa argument som en grund för telemedicinsatsningen, samt att argumenten är flitigt förekommande inom litteraturen om telemedicin. Således kan det konstateras att strömningar i det organisatoriska fältet spelar en viss roll för att telemedicinprojekten skall fortlöpa och att utrustningen överhuvudtaget installeras. Detta gäller i synnerhet ATM- och PAT-projekten. I kapitel 4 framgår att telemedicintekniken under åren 1995-96 får en ökad uppmärk samhet i olika media och att landstingen i landet planerar olika typer av telemedicinprojekt under denna period. Samtidigt konstaterar en av de
33 Denna uppställning får absolut inte uppfattas som en rangordning. Snarare kan
uppställningen mycket schematiskt ses som en tidsföljd, med undantag för de personliga erfarenheterna som kan ses som mera övergripande.
intervjuade att landstingen är mycket trendkänsliga, vilket delvis kan förklara det unisona intresse som uppstår för telemedicintekniken. Om en del av förklaringen till att idéerna om telemedicin konkretiseras hos olika aktörer inom landstinget, är att organisationerna i det organisatoriska fältet imiterar varandra, så är skälen för att satsa på telemedicin likartade.
Andra argument såsom kostnadsminskningar och möjliga strukturföränd ringar inom sjukvården anges också, men dessa betonas inte lika starkt av de intervjuade. Några av de intervjuade nämner också teknikutvecklingen som skäl till att projekten konkretiseras vid den aktuella tidpunkten, när de säger att tekniken verkar fungera tillfredsställande enligt vad de har sett, läst och hört.
Anledningen till att tekniken kommer på plats, vilket är en grundförutsätt ning för en fortsatt infusionsprocess, är idéer inom det organisatoriska fältet, som stöds av aktörer i de lokala miljöerna. Huvudidéerna är kompe tensutveckling hos läkarna, förbättrad patientservice och en eventuellt effektivare resursanvändning. Det är viktigt att hålla i minnet att i detta läge har inga patienter tillfrågats, utan läkare, politiker och sjukhuschefer har gjort sig till talesmän för patientintresset. Styrkan i argumenten kommer dock att provas så fort det första konsultationerna med en pati entmedverkan sker.
KUNSKAPSTILLSKOTT OCH PATIENTSERVICE - GRUNDEN FÖR EN FORTSATT MOBILISERING?!
Som redan framgått är kunskapstillskott ett tema som funnits med från första böljan i alla de studerade fallen och det uttrycks explicit i målsätt ningarna med samtliga studerade projekt. Kunskapstillskott kan dels ses som ett argument för att överhuvudtaget satsa på tekniken och dels för att fortsätta att använda den, vilket innebär att konsultationer eller konferenser genomförs. Vid konsultationen är det oftast en bild av någonting, som till sammans med annan information kan ge specialisten möjlighet att ge den konsulterande läkaren adekvata råd om hur patienten skall behandlas i fort sättningen. Främsta skälet som distriktsläkarna anger till att en kontakt tas, är att man inte är säker på hur en åkomma skall hanteras, eller att en remiss är ett alternativ. Informationen som överförs kan vara en röntgenbild, där patienten är frånvarande, en bild av trumhinnan eller en hudbild där pati enten är närvarande och kan förse specialisten med ytterligare information. När läkarna skall bedöma informationsutbytet kan två olika linjer ses. Oftast jämför läkarna med telefonen, eller remissen, när de beskriver det ökade informationsutbytet vid kommunikationen. Men det har funnits två, tre specialister som i första hand har gjort jämförelser med en situation där
patienten själv är närvarande, vilket har lett till att de inte är lika positiva i sina omdömen om informationsutbytet.
I konferenssituationen är bilden inte lika central, utan det centrala är infor mationsutbytet som sker mellan klinikerna och experterna, med bilden som diskussionsunderlag. Ett exempel på detta är patologkonferenserna, där gynekologer, patologer, cytologer och onkologer gemensamt kan mötas över ett problem och utbyta information, vilket i förlängningen påverkar den fortsatta behandlingen av patienten i en positiv riktning. Samtliga inblandade parter har vittnat om att kunskapstillskottet är en central driv kraft vid patologkonferenserna, så länge som deltagarna upplever att konfe rensen ger något för egen del och i förlängningen för patienten. Just denna kombination, patientperspektiv och kunskapstillskott, har varit en central drivkraft bakom gynekologernas beslut att utöka konferensverksamheten. Patologer och cytologen har framfört kunskapsutbytet som motiv för att driva projektet. Genom den nya tekniken får man möjlighet att dela med sig av sin kunskap till någon som har behov av den. Projektledaren har vid ett antal tillfällen understrukit att man med telepatologin kan hjälpa mindre sjukhus som saknar patolog, för att på så sätt ytterligare höja deras stan dard. Att kunskapstillskott är ett centralt argument för att aktörerna skall fortsätta med en aktivitet, förstärks ytterligare när vi ser hur avsaknaden av ett upplevt kunskapstillskott kan få aktiviteter att tyna bort. En kirurg exemplifierade detta med patologkonferenser vid universitetssjukhuset, där också läkarkandidater var närvarande. Kirurgen ansåg att det blev för mycket kandidatundervisning, varför de erfarna kirurgerna uteblev och hela verksamheten försvann.
En väsentlig sak som inte får utelämnas när kunskapstillskott, eller infor mationsinhämtning diskuteras, är att det måste finnas kompetens på den konsulterande sidan. Den information som erhålls skall kunna utnyttjas och omsättas i praktisk handling. Ett konkret exempel kan hämtas från telepa- tologiprojektet, där man efter en snabbdiagnos genomförde en operation, som i normala fall inte utförs vid sjukhuset. Informationen som fanns i provet och som patologen vidareförmedlade, kunde tillgodogöras tack vare att det fanns en rutinerad kirurg på den konsulterande sidan som kunde genomföra operationen. Kompetensen hos den konsulterande sidan har vidare varit ett argument mot vissa aktiviteter, t.ex. pre-operativa bedöm ningar. I denna situation ställer sig specialisterna i vissa fall tveksamma till undersökning genom ombud, såvida man inte känner den konsulterande läkaren och dennes kompetens och värderingar mycket väl. Men som också har framgått i de föregående kapitlen är en grundförutsättning att den konsulterade läkaren besitter rätt kompetens för att kunna besvara en fråge
ställning. Detta förhållande blir mycket tydligt vid konsultationer mellan specialister inom samma specialitet och kan exemplifieras med konsulta tionerna mellan ortopeden vid länsdelssjukhuset och ortopederna vid universitetssjukhuset.
Patientservice är tillsammans med kunskapstillskottet de inledande driv
krafterna i processen. Dels som ett motiv för att investera i telemedicinut rustningen och dels för att förväntningarna hos teknikens talesmän skall uppfyllas. När en förbättrad patientservice diskuteras kan två dimensioner ses. Den första är delvis knuten till kunskapstillskottet, där läkarna genom konsultationer eller konferensdeltagande höjer sin egen kompetens, vilket sedan kommer patienten till godo. Den andra dimensionen av förbättrad patientservice är när patienten själv, direkt eller indirekt deltar i konsulta tionen och slipper att remitteras vidare, eller undviker ytterligare ett återbe sök vid sjukhuset. En av fördelarna som är av betydelse för patientservicen är tidsvinsten, ett tema som återkommer senare. Tidsvinsten, eller möjlig heten att slippa resor, framhålls speciellt av de läkare som är verksamma vid vårdcentraler som har långa avstånd till sjukhuset. Men också specia listerna vid sjukhusen framför detta som ett argument. I de fall där specia listerna har varit tveksamma om den initiala nyttan för egen del, har en mer jämlik vård och förbättrad service till patienterna varit ett motiv till att ställa upp. Det finns en rad situationer där patienten inte direkt medverkar personligen vid en konsultation, men kan dra nytta av den. Undersökning av fryssnitt för att undvika en andra operation, eller akuta svar på bröst- punktat är exempel där telemedicinen kan användas som en del i ett osyn ligt stödsystem för att förbättra patientservicen.
Tidigare konstaterades att patientservice som argument för telemedicin kommer att testas så snart som de första konsultationerna med patientmed verkan genomförs. Detta argument har klarat testet mycket väl, enligt svaren på de patientenkäter som har delats ut och de patientreaktioner som har förmedlats av läkarna, samt en av de intervjuade politikerna. I de fall där tekniken används som beslutsstöd, utan patientmedverkan, går det däremot inte att säga något om eventuella patientreaktioner. Vad som däremot kan konstateras i fallen med snabbsvar på bröstpunktat, är att det tycks finnas en diskrepans mellan vad patienten tycker och vad läkaren uttrycker i egenskap av patientens talesman. Ett av argumenten är att "vi vet inte vad som är bäst för patienten". Men i samtal med en läkare, från ett sjukhus i Mellansverige, har det framgått att det lär finnas en undersökning som visar att ju snabbare en patient får ett besked, desto bättre är det. Men patienten är i regel inte mottaglig för ytterligare information efter ett
cancerbesked, utan läkaren måste dröja en tid med att diskutera ytterligare behandling.34
Sammantaget kan vi säga att kunskapstillskott och patientservice som skäl för att använda tekniken har klarat de inledande testerna och därmed skapat en grund för en fortsatt telemedicinanvändning. Dessa test har klarats av tack vare att aktörerna, åtminstone temporärt, har uppfyllt sina roller. Om enskilda aktörers entusiasm inför telemedicintekniken var en av de starkare drivkrafterna till att tekniken kom på plats i de lokala miljöerna, så kan nu inte dessa aktörer längre vara ensamma. De spelar fortfarande en avgö rande roll, men de måste fortsättningsvis ackompanjeras av bevis som tekniken kan lämna på att de inledande föreställningarna var något så när korrekta, samt att det finns ett samtycke från patienterna. Det är ännu inte på långa vägar klart att telemedicinen kommer att användas på ett allsidigt och integrerat sätt i organisationens dagliga verksamhet. Däremot har de första bevisen givits på att möjligheten finns.