Den allmänna grundförutsättningen är att tekniken skall fungera och där efter är de personliga initiativen centrala. En distriktsläkare sammanfattade på följande sätt förutsättningarna för att processen skall fungera:
"Först skall tekniken fungera. Sedan är det att få dom människor som hanterar detta att ta sig an och utnyttja detta. Det hänger ju på dokto rerna, lokalt här [på vårdcentralen], patienterna tror jag kommer att ställa upp. Sedan handlar det naturligtvis om dom på andra sidan [på sjukhuset], att man harfolk där som också vill ställa upp"
Projektledaren för ATM-projektet betonar också betydelsen av det person liga engagemanget. Det gäller att hitta läkare som kan agera i den lokala miljön vid vårdcentralerna och fungera som ett slags representant för det lokala nätverket. Dessa läkares viktigaste uppgift blir att initiera och för medla telemedicinanvändningen bland sina läkarkollegor och övriga medarbetare.
Från vårdcentralernas sida finns det vissa farhågor om att det kan bli pro blem när man böljar ställa krav på att man från universitetssjukhusets sida ställer upp på tider som man inte är van vid. Men å andra sidan har det hit tills inte varit några problem vid telefonförfrågningar. Man är också från vårdcentralernas sida medveten om att en stor volym på förfrågningarna kommer att påverka vardagen för specialistklinikerna. Det finns en viss skepsis från vårdcentralernas sida att de akuta konsultationerna skall fun gera helt friktionsfritt. En läkare säger att det redan idag finns problem med tillgängligheten på vissa specialistmottagningar:
"Man förstår ju ganska snabbt när man har försökt att ringa och få tag i specialister vid universitetssjukhuset, bara via telefon, att det inte kommer att fungera...Man måste ha någon doktor man kan vända sig till och som kan gå till det här rummet och koppla upp sig "
En av sjukhuscheferna hyste också en viss skepsis till telemedicinen just p.g.a. tillgänglighetsproblemen. Hon sa att ett av problemen inom medici nen har varit att få tag på folk och att telemedicinen i sig inte skulle lösa detta problem, i synnerhet som det kommer att finnas en begränsad mängd utrustningar för mottagning av bilder. En annan läkare konstaterar att:
"Det är ju ingen mening att ha ett snabbt kommunikationsnät, om man inte kan få svar på en gång "
Från specialisternas sida ser man utbildning och planering som två viktiga bitar för att de identifierade användningsområdena skall kunna realiseras. När det gäller utbildning måste alla lära sig att hantera utrustningen, vilket ställer höga krav på användarvänligheten. Vidare måste distriktsläkarna utbildas i att hantera viss undersökningsutrustning som krävs för att genomföra en konsultation inom t.ex. ÖNH. Planering av verksamheten är en viktig del för att tillgänglighetsproblematiken skall kunna lösas. De idéer som finns är att den läkare som har primärjour, skall vara ansvarig för de telemedicinska konsultationer som kan bli aktuella. Detta ser man som en lösning så länge som volymen är relativt låg. Men om flera vårdcentra ler och sjukhus kopplas in kan det bli nödvändigt att avsätta en person som tar hand om telemedicinska konsultationer. Man är också medveten från specialistklinikernas sida att det kommer att krävas förändringar av hur man organiserar arbete, konstaterar projektledaren för ATM-projektet:
"Det klart att försöker man helt och hållet att jobba i den gamla or ganisationsmodellen så kan det upplevas som ett ytterligare moment som skall utföras. Det gäller ju att hitta ett sätt så att det här upplevs som en naturlig del i tillvaron. Jag menar att vi har ju under årens lopp lärt oss hur vi skall hantera inkommande telefonsamtal "
Vidare betonar en läkare med en viss erfarenhet från videokonferenser att det är mycket viktigt att följa en strikt dagordning för att kunna genomföra en bra videokonferens.
TELEPATOLOGI
I PAT-projektet formuleras mera projektspecifika syfen och målsättningar. Syftet är att nyttja telepatologi/cytologi vid diagnostik och behandling av tumörsjukdomar vid sjukhus utanför universitetssjukhuset så att:
- Ökad kvalité och rationalitet till lägre totalkostnad uppnås vid handläggning av den enskilde patienten.
- Vävnadsbaserad (patologi/cytologi) diagnostikkompetens fördju pas till fromma för patienter i regionen.
Målet med projektet är att ge underlag för hur och i vilken utsträckning te lepatologi/cytologi kan:
- Minska antalet extra operationer. - Styra val av operationsstrategi. - Förkortade utredningstider. - Minska kostnader för resor.
- Minskade kostnader vid avancerad punktionsdiagnostik. - Ökad kompetens vid diagnostik-behandling av tumörer. - Ökad diagnostisk säkerhet.
- Förbättra kommunikation mellan kliniker och patologer/cytologer. Inom telepatologin har projektledaren identifierat fyra tillämpningsområ den som väl knyter an till de tre allmänna användningsområdena som nämndes tidigare. De fyra användningsområdena är: 1) fryssnittsdiagnostik under pågående operation och snabbcytologi, 2) konferenser för att kunna ge feed-back på prov som har tagits på opererade patienter, 3) renodlade föreläsningar till olika grupper inom sjukvården, 4) internationell konsul tation av andra patologspecialister.
För akuta konsultationer är det fryssnitt och snabbcytologi som är de do minerande områdena. Akuta konsultationer där ett fryssnitt sänds från ett
sjukhus till universitetssjukhusets patologavdelning, är aktuellt i fall där kirurgen som opererar en patient vill ha ett besked om t.ex. en tumör är cancerogen, eller hur radikalt ett ingrepp skall göras. Genom möjligheten att få ett snabbsvar på ett fryssnitt slipper man att operera patienten två gånger p.g.a. att man måste vänta på ett patologsvar i en eller flera dagar. Med hjälp av telepatologin blir det nu möjligt att få svar från patologen inom 20 minuter, vilket medför att rätt ingrepp kan göras från böljan. Praktiskt har man tänkt gå till väga så att kirurgen skär ut ett prov från det tumörsuspekta området. Samtidigt förvarnas patologen vid universitets sjukhuset om att kirurgen vid det andra sjukhuset vill ha ett akutsvar. Det utskurna provet hämtas sedan av laboratoriepersonal som preparerar provet och sedan placerar det i ett mikroskop. Patologen skall sedan kunna under söka provet genom att fjärrstyra mikroskopet och när diagnosen är ställd, meddelar patologen via telefon resultatet direkt till operationssalen där ki rurgen befinner sig. Kirurgen kan sedan med stöd av patologens utlåtande fortsätta operationen och från början göra rätt ingrepp, vilket kirurgerna tycker är positivt:
"... är det så att man kan använda det här [telepatologin] när man står under en operation, att man kan begränsa ingreppet eller vet att man gör rätt ingrepp på en gång, så innebär det mycket för både doktor och patient "
En annan kirurg uttryckte sig mera tydligt om de psykologiska fördelarna:
"...det är att man slipper, dom där tvåseans förfarandena, som man tar jävligt ont av. Du opererar en bit, så får du ett visst svar som indi- kerar att du måste ta tillbaka patienten och göra ett radikalare in grepp. Det är 'härligt ' alltså "
Det andra huvudområdet för akuta konsultationer är snabbcytologi, vilket innebär att man kan få ett snabbt besked huruvida en knöl någonstans på eller i kroppen innehåller cancerogena celler eller ej. Den allra största nyt tan av snabbcytologi kommer man att ha i de fall där provtagningen sker inne i kroppen med hjälp av ultraljud. I dessa fall är det ofta svårt att sticka rätt och få ett representativt prov, vilket innebär att patienten kanske måste komma tillbaka både en och två gånger. Vid vissa typer av provtagningar missar man den aktuella knölen i upp till 25-30%28 av fallen och får kalla
tillbaka patienten en andra gång.
Vid de akuta konsultationerna mellan länsdelssjukhuset och universitets sjukhuset, kommer laboratorieassistenterna att spela en viktig roll för att
28 Det skall noteras att det är svårt att få fram exakta uppgifter på hur många prov som
kommunikationen mellan kirurg/gynekolog och patolog/cytolog skall fun gera. Eftersom patologer och cytologer huvudsakligen tjänstgör under kontorstid, skall det under denna tid alltid finnas en laboratorieassistent tillgänglig som kan hantera proven. Under våren 1996 anmäler två labora torieassistenter sitt intresse för att delta i en utbildning för att hantera och preparera proverna. Deras uppfattning om vad projektet syftar till är i bör jan mycket diffus, men deras huvudsakliga motivation är att det är något som känns nytt och spännande att få vara med om. Dessutom ser man att det är något som kan bespara patienterna lidande och väntetider, samt att det är något nytt som tillförs arbetsuppgifterna. Bilden av vad projektet in nebär, klarnar ytterligare när man åker till universitetssjukhuset på en två veckors utbildning för att lära sig att hantera utrustningen, samt att prepa rera de typer av prover som skall hanteras.
Det användningsområde som patologerna vid universitetssjukhuset tror kommer att få den största utbredningen är s.k. patologkonferenser. Dessa konferenser kan genomföras både mot enskilda läkare och grupper av läkare. Normalt får kirurgerna och gynekologerna ett skriftligt svar på insända prover efter någon vecka. Dessa svar är som regel ganska kortfat tade. Genom att ha planerade patologkonferenser kan kirurger och gyne kologer välja ut ett antal patientfall eller provsvar där man vill ha mera information och en djupare diskussion med patologen. Dessutom kan andra specialister, t.ex. onkologer medverka vid konferenserna. Denna typ av konferenser är vanligt förekommande vid sjukhus där en patolog finns till gängligt. Med telemedicinens hjälp kan nu dessa konferenser bli till gängliga för sjukhus som saknar patolog. En kirurg jämför dessa tilltänkta konferenser med röntgenronden:
"Dels får vi se bilder [under röntgenronden], men framför allt får vi höra vad dom [radiologerna] säger, vad dom tycker och vad dom tror och inte bara se det där skriftliga svaret med alla reservationerna. Det är samma med patologerna, som kirurg är man ganska beroende av dom. Man kan ha ganska mycket funderingar runt omkring sånt som inte framgår av det skriftliga svaret "
Patologerna kan också komma att känna sig mera delaktiga i behandlingen av patienterna, tack vare konferenserna. En patolog konstaterar att:
"En laboratoriedoktors dilemma är ju att man befinner sig lite grann ifrån patienten. Det som är betydelsefullt för oss, det är att vi genom sådana här konferenser kommer närmare och känner oss mer patient-
ansvarigay än om vi bara håller på och tittar i ett mikroskop och sva
rar på ett papper. Det ser vi ju här på universitetssjukhuset när vi har konferenser.... Man känner att man gör något nytt och att man gör
nytta på ett annat sätt än vad man gjort tidigare, det är inte oväsent ligt99
De hittills uppräknade användningsområdena för telepatologin är de som de intervjuade tror kommer att bli de mest frekventa. Beträffande använd ningen av fryssnittsdiagnostik för att slippa genomföra en andra bröstope ration på en patient, har kirurgerna vid de berörda sjukhusen uppskattat till att det kan röra sig om 5-10 operationer per år, vid respektive sjukhus. Ytterligare tänkbara användningsområden som patologerna har identifierat är utbildningsinsatser riktade mot olika grupper inom sjukvården, t.ex. konsultationer mot andra patologer. Med telepatologins hjälp kan man nu få möjligheter att kontakta de patologer som kan mest inom ett område, oberoende av om de finns i Stockholm eller Los Angeles. Kirurgerna å sin sida, ser möjligheter att kunna konferera med neurokirurger och ortopeder om speciella problem, om man kunde skicka röntgenbilder. Laboratorieas sistenterna tror också att utrustningen skulle kunna användas inom deras verksamhet, framför allt för att snabba upp svarstiderna på prov som kan vara strategiskt viktiga för den fortsatta behandlingen av en patient.
Det är också värt att notera att kirurgerna vid länsdelssjukhuset mycket tydligt har uttalat att telepatologisystemet inte är något man har önskat sig, utan ser det mera som en "skänk från ovan". Om man hade varit tvungen att ta resurser från sin egen budget så hade det troligtvis inte blivit av, utan då hade det funnits andra saker som man hade prioriterat högre.