Ovanstående rubrik syftar på att det alltid måste finnas minst två parter som samtidigt ställer upp för att en konsultation skall gå att genomföra. Detta krav har sitt ursprung i teknikens synkrona egenskaper, vilka också medför att förhållanden i den lokala miljön kan ställa till med problem för att en konsultation skall kunna genomföras. Vid genomgången av de olika ternana, kan några av dem hänföras till kontextuella omständigheter. De argument som är flitigast förekommande för att man inte använder tekni ken mer, även om man inser fördelarna, är tidsbrist och tillgänglighet, vilka kan ses som två sidor av samma mynt. Bakgrunden till dessa argument kan dels hittas i den lokala miljön, men också i den mer allmänna sjukvårds kontexten.
Om vi ser till ATM- och PAT-projekten innebär teknikanvändningen att betydelsen av tid och rum minskar. Det är möjligt att gemensamt mötas vid en och samma tidpunkt, oberoende av geografisk lokalisering. Huruvida detta är praktiskt genomförbart påverkas i hög grad av förhållanden i den lokala miljön. Men innan dessa granskas närmare, skall den "normala" verksamheten i de lokala miljöerna beskrivas, för att därmed kunna se vilka möjligheter som finns för att telemedicinen skall kunna användas som en del i verksamheten.
På vårdcentralen startar ett mottagningsbesök med att läkaren tar reda på varför patienten har kommit och vad patienten vill. Patienten får berätta om anledningen till besöket. Under berättelsen försöker läkaren strukturera problemet och ställer upp alternativ till vad det kan vara för åkomma. Om patienten t.ex. är andfådd, kan det vara lungorna, hjärtat, lågt blodvärde eller något psykiskt. Vissa ledande frågor ställs för att avgränsa problemet och därefter får man ta ställning till vilka metoder som finns för att utreda vad besväret beror av. Olika redskap kan då användas såsom stetoskop, otoskop etc., samtidigt som man också kan känna, lyssna och titta på pati enten. Man får försöka göra en subjektiv värdering av hur allvarlig andfåddheten är, t.ex. om patienten flåsar när man går till provtagningen. Andra s.k. objektiva metoder som kan användas för att ringa in problemet är olika typer labbprover såsom röntgen, EKG, ultraljud och blodprov. Dessa prover skall sedan hjälpa läkaren att verifiera eller utesluta en möjlig diagnos. Den information som samlas in skall sedan fungera som ett beslutsstöd för hur patienten skall behandlas, eller om patienten skall remitteras.
Under denna process som patient och läkare går igenom vid vårdcentralen kommer det att dyka upp ett antal tillfällen där en telemedicinkonsultation kan vara aktuell. Men eftersom det inte finns några "givna" situationer där telemedicin skall användas, är det upp till den enskilde läkaren att fatta ett beslut om huruvida en telemedicinsk konsultation skall genomföras eller inte. Detta uttrycktes mycket tydlig av en distriktsläkare som konstaterade att man hela tiden måste försöka hålla möjligheten till en konsultation levande och hela tiden aktualisera fall där det kan finnas en möjlighet att prova en konsultation.
På en specialistmottagning är det mera sållade patienter som kommer in och mera bestämt vad som skall göras. Specialisten har att ta ställning till ett troligt problem, om patienten kan opereras beroende på hälsoläget, hur skall eftervården ske, skall återbesök göras etc. Problemet som till en början kan ses om en telemedicinsk aktivitet skall initieras från specialist avdelningen, är att det måste finnas en eldsjäl på avdelningen. Denna aktör
måste också känna till att det finns tekniska möjligheter att göra ett teleme- dicinskt återbesök, samt göra personalen vid vårdcentralen medveten om att besöket skall ske där.
Om vi övergår till organiseringen av de olika specialiteterna finns det vissa likheter och vissa skillnader. Likheten ligger i att verksamheterna kan indelas i akut eller planerad verksamhet, som varierar i omfattning. I både den akuta och planerade verksamheten ingår vidare mottagningsbesök, där patienten kommer efter en remiss från en vårdcentral, eller på ett planerat återbesök. Mottagningsbesöken kan också vara akuta och då kommer pati enten via sjukhusets akutmottagning. Vidare finns det inom specialiteterna en varierande grad av opererande verksamhet, som är av mer eller mindre akut karaktär. På universitetssjukhuset tillkommer också forskningsverk samhet, som aktörerna är inblandade i.
Organiseringen av verksamheten vid specialistavdelningarna kommer i hög grad att påverka vilka möjligheter som finns att ta emot en konsultation, eller att planera och medverka i konferenser. Studeras de olika specialite terna framgår det att det finns skillnader i organiseringen av verksamheten, som påverkar telemedicinanvändningen. På ÖNH-kliniken har man haft en s.k. poolchef som är en erfaren specialist som skall ta hand om frågor som kommer inifrån sjukhuset och från vårdcentralerna. Poolchefens uppgift är att sitta som en spindel i nätet och ta hand om och lotsa frågor vidare. Verksamhetschefen på ÖNH-kliniken ser detta som en styrka att det är en erfaren läkare som har denna uppgift, medan man på andra avdelningar tilldelar denna uppgift till de minst erfarna läkarna. Poolchefen har också fått i uppgift att ta hand om inkommande telemedicinkonsultationer. Också det faktum att telemedicinutrustningen står i poolchefens rum, gör det svårt att se att det skulle fungera dåligt, som verksamhetschefen utrycker sig. Denna befintliga rutin kan sägas ha fungerat som en katalysator för att fånga upp inkommande konsultationer, samt minskat beroendet av en specifik aktör på specialistavdelningen.
Om det finns organisatoriska rutiner som underlättar telemedicinanvänd ningen på ÖNH-kliniken, så kan man spetsa till det och säga att motsatsen delvis rått på ortopedkliniken. Den akuta verksamheten sker till största delen via ortopedakuten, som finns i anslutning till sjukhusets akutmottag ning, vilken ligger en bit ifrån ortopedavdelningen. De läkare som tjänstgör på akuten är ofta de yngre som inte har hunnit skaffa sig så mycket rutin. Så vid en kontakt mot ortopedakuten kan två problem ses, vilka framförs av konsulterande läkare. Det första är när en ortoped från länsdelssjukhuset tar kontakt, så kanske den konsulterande ortopeden är mera erfaren än den konsulterade, vilket medför att det eventuella svaret inte tillför någon
information. Det andra problemet är om den konsulterade ortopeden kan svara på frågan, så är problemet att utrustningen finns på ortopedmottag- ningen. Eftersom belastningen på akutmottagning kan vara högst varie rande, är det inte säkert att ortopeden har möjlighet att förflytta sig. Problemet med utrustningens tillgänglighet kommer att lösas i och med den kommande utvidgningen av projektet, då det kommer att placeras en utrustning på universitetssjukhusets akutmottagning.
Den andra möjligheten att få tag på en ortoped är att gå via ortopedmottag- ningen. Om konsultationen kommer denna väg så finns två problem, varav det ena är löst. Som tidigare framgick så var ortopedernas användning av utrustningen mycket sporadisk, varför det fanns en viss ovilja att ta en konsultation. Detta problem löstes genom att man utbildade två gipstekni ker som nu kan sköta utrustningen. Får den konsulterande läkaren tag på en ortoped, så behöver denne inte längre bekymra sig över det praktiska hand- havandet av utrustningen. Nästa problem är, i likhet med konsultationer mot akuten, kopplat till den typ av frågeställning som kommer in. Om det är en fråga från en distriktsläkare, så skall alla ortopeder kunna ge ett till räckligt bra preliminärt svar, även om man vill fråga en kollega som är mera specialiserad på området. Problemet är, återigen, om det är en fråga som kommer från en ortoped vid länsdelssjukhuset, som har en specifik frågeställning som rör en viss kroppsdel. Den konsulterande ortopeden vill då ha tag på en ortoped som är sub-specialiserad på det aktuella området, som kan vara knä, rygg, etc. Problemet är att den specialist som efterfrågas kan ha egen mottagning, eller stå på operation. Chefen för ortopedavdel- ningen konstaterar att vid denna typ av specialiserade frågeställningar, går det inte att få 100% tillgänglighet. Däremot bör man i de flesta fall kunna ge ett tillfredsställande svar på en fråga från en distriktsläkare. Den tänkta organisationsförändringen som aldrig blev av (se kapitel 6), hade varit en möjlighet att öka tillgängligheten. Den resursläkare som skulle fungerat som bakjour gentemot de yngre ortopederna på akutavdelningen, skulle också haft möjligheten att ta inkommande telemedicinkonsultationer. Men här hade problemet varit om det kommit en fråga från en ortoped vid läns- delssjukhusen, så är det inte säkert att resursläkaren hade haft sin spets kompetens riktad mot det område som frågan gällde.
Om problemen med tillgängligheten på ortopeder bl.a. är av organisatorisk karaktär, så styrs tillgängligheten på hudspecialister, enligt dem själva, primärt av utrustningens tillgänglighet. Som verksamheten är organiserad på hudkliniken bör det, enligt chefsläkaren, finnas goda förutsättningar att ta hand om inkommande konsultationer, när man får en egen utrustning på avdelningen. Nu finns det en dagjour som tar hand om akutfallen och inkommande telefonförfrågningar. Det är tänkt att telemedicinkonsultatio
nerna skall hanteras av dagjouren, som enligt chefsläkaren borde fungera bra eftersom antalet akuta patienter på avdelningen är relativt lågt.
De problem som har angivits med tidsbrist och påföljande problem med tillgängligheten, kan ses i ett vidare perspektiv. Om vi börjar med den vårdcentral där man upplever en pressad mottagningssituation och en låg personlig tillgänglighet för att använda telemedicinen, så har en av huvud förklaringarna varit bemanningssituationen. Eftersom vårdcentralen är lokaliserad i glesbygd, så är inte problemet unikt för den lokala vårdcen tralen, utan kan ses som en del av det allmänna problemet inom sjukvården att rekrytera personal till vårdcentraler i glesbygd. Ytterligare ett problem som kan sägas ha sina rötter i en vidare kontext, är de ekonomiska problem som landstingen brottas med. Dessa problem kan bl.a. hänföras till mins kade skatteintäkter. T.ex. skulle den inställda organisationsförändringen på ortopedavdelningen kunna ledas tillbaka till de ekonomiska problemen inom landstinget, eftersom man inte fick de önskade extratjänsterna. Detta kan då i förlängningen sägas drabba de telemedicinska aktiviteterna. Ett annat faktum som en kirurg indirekt hänvisar till är den allmänna utvecklingen inom den medicinska vetenskapen. Han ser dels till att man kan göra så mycket mer idag och allt är mera sofistikerat, jämfört med för 15 år sedan, dels blir medborgarna äldre och mera vårdkrävande, samtidigt som man gör mera med dem. Kirurgen säger att:
"Förut skickade man hem dom, man vågade inte operera folk över 70, dom fick gå hem och dö. Nu gör vi stor kirurgi på 90-åringar"
En alltmer vårdkrävande befolkning i kombination med krympande resur ser, har gjort att man springer allt fortare, som en läkare uttryckte sig. Dessa omständigheter som ligger utanför sjukvårdens kontroll, kan anföras som argument till att det kan vara svårt att skapa utrymme för att utveckla telemedicinanvändningen. A andra sidan hävdade en läkare, att med tanke på den kris inom sjukvården som det dagligen talas om, är det förvånande att inte kollegorna ser telemedicinen som en möjlighet att lindra krisen något.