Mittlandstinget var det landsting i Sverige som hade den största utbred ningen av teleradiologi, räknat på antalet orter som är sammankopplade, vid tidpunkten för studiens genomförande (1995). Redan 1984 påbörjades de första försöken med överföring av akuta röntgenbilder mellan en vård central och länssjukhuset. Bakgrunden till projektet var att det var omöjligt att rekrytera radiologer till röntgenavdelningen vid den mest avlägsna vårdcentralen i landstinget, så tjänsten blev överförd till länssjukhuset under förutsättning man gjorde något åt situationen vid vårdcentralen. De system som användes i böljan var mycket tungrodda, som en av de inblan
dade radiologerna utryckte saken, bl.a. beroende på en långsam bildöverfö ringshastighet. Efter en tid kom dåvarande IT-chefen in i bilden och inklu derade förbindelsen i ett mera övergripande projekt som skulle utreda kommunikationsbehoven inom landstinget. Initiativet till att förbättra bild kommunikationen kom från aktörer utanför röntgenavdelningen. Enligt en av de medverkande radiologerna tog man över delar av projektet, eftersom man snabbt såg fördelarna med tekniken och att det var något som gick att använda.
Vad som skiljer satsningen på teleradiologi i Mittlandstinget från den i Norr, är att man redan från början försökte få in teleradiologin i en över ordnad data- och kommunikationsstrategi för landstinget. Därmed kunde man se telemedicinen som en del i den överordnade strategin. Anledningen till att man kopplade telemedicinstrategin med övriga strategier var att man ville undvika en utveckling med olika system vid sidan om de centrala systemen. Dessutom krävde satsningen stora investeringar, gemensam utrustning skulle utnyttjas och det var viktigt att skapa förståelse inom primär- och länssjukvården att arbeta mot samma mål.
Chefen för landstingets IT-enhet vid tidpunkten (1987) för projektets start, ledde arbetet från början. Han berättar varför det var viktig att ha ett över gripande synsätt på telemedicinsystemen:
"En skillnad som jag såg mot andra ställen där man hade gjort tele medicinsatsningar var att man hade gjort det från punkt till punkt. Det var en intresserad läkare som drog igång det hela och som kanske inte hade något sorts systemtänkande om hur det hänger ihop. Vi knöt ihop vårt projekt med landstingets data- och kommunikationsstrategi. Jag tror att det ger lönsamhet när det följer en systemstruktur, det blir inget på sidan om då. Man kan säga att vi arbetade på tre olika nivåer. På den professionella nivån med läkarna som identifierade behoven. Den administrativa nivån var med på ett hörn och såg att projektet var kostnadseffektivt när man såg det i ett system och vi undvek även motstånd från ADB-avdelningen, som såg att det sammanföll med den överordnade strategin. Den politiska nivån slut ligen, såg projektet utifrån hälso- och sjukvårdslagens föreskrifter om vård på lika villkor "
Systemutvecklingsarbetet tog sin utgångspunkt i vilka användarbehov som fanns. En referensgrupp bestående av läkare från primär- och länssjukvår den bildades. Gruppen började diskutera hur verksamheten skulle kunna förbättras utifrån de kommunikationsbehov som fanns. Samtidigt var man tvungen att ta hänsyn till landstingets strategi att det bara skulle finnas medicinska specialister på ett ställe i länet. Det innebar att antingen måste
specialisterna åka ut till vårdcentralerna eller så skickade man patienterna till länssjukhuset. Utifrån detta tog man upp en diskussion om möjlighe terna att svara och utbilda på distans. Referensgruppen pekade ut ett antal ämnen som diskuterades vid några öppna miniseminarier som man anord nade tillsammans med den lokala högskolan. Olika scenarier diskuterades om hur det skulle kunna se ut i framtiden och sedan kom referensgruppen med några projektförslag inom områden som kunde vara intressanta. Ett problemområde som identifierades var osäkerhetsmoment som kunde upplevas i primärvården. T.ex. skickade man från vårdcentralerna ibland patienter till länssjukhuset, när man var osäker på om patienten hade fått rätt behandling, eller behövde ytterligare behandling. När patienten kom till länssjukhuset så konstaterade man där att behandlingen var rätt utförd och patienten fick åka hem igen. Från projektgruppens sida såg man att en del pengar kunde sparas i och med att man inte skickade in patienter som egentligen var färdigbehandlade, bara för att det fanns med ett osäkerhets moment.
Gruppens arbete utmynnade så småningom i ett antal strategiska mål som man ville uppnå med telemedicin:
- Att kunna erbjuda befolkningen i länets glesbygdsdelar en så bra sjuk vård som möjligt genom att utnyttja olika kommunikationshjälpmedel. - Att optimalt kunna utnyttja länets samlade kompetens av läkare och övrig
sj ukvårdspersonal.
- Att minska på behovet av patienttransporter.
- Göra länet mer intressant ur läkarsynpunkt och därmed motverka läkarbristen.
- Att placera länet i täten för utveckling på telemedicinområdet. - Att ge en ökad och snabbare medicinsk service.
- Att få en teknik som är anpassad till sjukvårdens behov.
Gruppen började arbeta med vilka kommunikationsbehov som fanns, bl.a. pekade läkarna ut röntgen (bildöverföring) som ett område som man kunde arbeta vidare med. Det fanns redan en utrustning för bildöverföring mellan en vårdcentral och länssjukhuset, men generellt ansåg radiologerna att den inte höll tillräckligt hög kvalité. Kännedomen om vilka system som fanns på marknaden, förutom det som fanns tillgängligt, var inte så stor vid den här tidpunkten. Istället arbetade man utifrån de identifierade kommunika tionsbehoven och började sedan målmedvetet leta efter lämplig teknik. Nästa steg var att hitta de personer som var intresserade av att driva ett projekt. Dåvarande IT-chefen beskriver hur denna process gick till:
"Man kan säga att vi hade tre kriterier när vi skulle välja ut lämpliga projekt. 1) Det skulle finnas intresse hos någon att driva projektet. 2) Vi ville hitta de platser där det var mest medicinskt motiverat. 3) Vi
ville se var det var mest ekonomiskt motiverat. Men det kanske inte fanns energi hos någon att driva ett projekt där det var mest ekono miskt motiverat. När vi valde den plats där utrustningen skulle provas, så blev det utifrån där det fanns energi och intresse av att driva ett projekt, samt där det var medicinskt motiverat, sen kom ekonomin först i tredje hand. Detta gällde då för läkarna, medan man centralt kanske såg mer på ekonomin "
I början så fanns det en viss skepsis hos läkarna till den nya tekniken. Men det fanns två läkare som tyckte att den nya tekniken verkade vara intressant att arbeta vidare med. Dessa två läkare knöt sedan i sin tur några andra läkare till projektet. En av läkarna fick också bli projektledare och de fick själva undersöka vilka möjligheter som fanns. På så sätt kom projektet att drivas från läkarsidan. Från första början var det en relativt liten grupp som arbetade med projektet. IT-chefen konstaterar att attityderna var blandade:
"I allra första början fanns det många som var kritiska, det är väl alltid så i början att det är någon som är positiv, några håller sig neutrala och så några som är mycket stora skeptiker "
Kännedomen om de system som fanns tillgängliga på marknaden var inte så stor. Detta gjorde att det inte var så lätt för gruppen att ställa krav på de system som skulle upphandlas. Man kan säga att behoven var identifierade och sedan skulle man hitta ett system som uppfyllde behoven. Man började med att köpa en relativt billig och enkel utrustning och så fick man testa den och se om den fungerade i praktiken. Genom att flytta utrustningen mellan olika vårdcentraler fick flera personer möjlighet att testa den. Resultatet blev att man kunde ställa bättre krav på de system man ville ha, genom att man lärde sig vilka delar som var viktiga och vad som var mindre viktigt. På så sätt fick man bort en del rädsla och det gick att få fram en tydligare och en bättre kravspecifikation, som sedan kom att användas i ett större systemutvecklingsarbete som gjordes tillsammans med en utrustningstillverkare och fyra andra landsting.
De system som togs fram ägs och förvaltas nu centralt av landstinget, så det blir ingen belastning på budgeten för de inblandade enheterna. Enligt f.d. IT-chefen jobbade man något annorlunda jämfört med andra landsting som höll på med teleradiologiprojekt:
"Det var viktigt att vi satte upp ett antal strategiska mål som vi skulle uppnå och utifrån det byggdes systemen och sen blev det indirekt en strategi. Där tror jag vi gjorde lite annorlunda än tidigare. Vi satte upp en vision hur det skulle se ut, tog fram en strategi och genomförde den. Det tar längre tid men det blir en annan förankring. Vi hade också en treårsplan så vi kunde jobba på lite längre sikt,
finansieringen var klar så att man varje år inte behövde fundera på att skaffa nya pengar "
Förutom förbindelserna inom landstinget, finns också en förbindelse mellan länssjukhuset och regionsjukhuset. Där gick det inte lika snabbt att komma igång, eftersom man från början inte var överens om vem som skulle stå för finansieringen av utrustningen på regionsjukhuset. Slutligen enades man om att regionsjukhuset skulle ta investeringskostnaderna. Konsekvenserna för regionsjukhuset kan kortsiktigt sett innebära att man tappar intäkter, enligt IT-chefen:
"Nu får man betalt per vårddygn och vi förkortar antalet vårddygn med hjälp av tekniken. Det här är den svåra processen, att förstå att man kan tappa patienter, men man kan utveckla en annan kompetens. T.ex. kan specialisterna på regionsjukhuset med teknikens hjälp i sin tur kontakta världsspecialister inom ett område "