På ÖNH-kliniken tycker man att konsultationerna har fungerat tillfreds ställande. Verksamhetschefen ser två övergripande förklaringar till detta. På en av vårdcentralerna har det funnits en entusiastisk distriktsläkare, samt en lika entusiastisk ST-läkare som tidvis har tjänstgjort där. Dessa båda läkare har aktivt reflekterat över om en telemedicinkonsultation har varit lämplig, så fort det kommit en patient med ett ÖNH-relaterat symptom. På ÖNH-kliniken vid universitetssjukhuset har man alltid haft en erfaren specialist som fungerar som chef på öppenvårdspolikliniken och som sitter som spindeln i nätet för att ta emot inifrån och utifrån kommande frågor. Denna specialist har också fått ansvaret för att ta emot inkommande förfrågningar via telemedicin. Verksamhetschefen säger att:
"...vi har redan en person som har den där funktionen att ständigt vara stand-by för frågor, när dessutom utrustningen står i samma rum så är det svårt att tänka sig att det skulle behöva fungera dåligt"
Övriga idéer som har funnits inom projektet rör sig bl.a. om kontakter mellan ÖNH-kliniken vid universitetssjukhuset och övriga ÖNH-kliniker inom regionen. Dessa idéer har blivit mer konkreta och inom den närmaste framtiden kommer man, på initiativ från onkologerna, att göra provkonsul tationer till ett länssjukhus i ett grannlandsting. Sedan kommer man att planera ytterligare några provkonsultationer med samma sjukhus för att visa på vad som är möjligt att genomföra. Verksamhetschefen på ÖNH säger att i likhet med övriga typer av konsultationer får man gå försiktig fram från universitetssjukhusets sida, så att övriga sjukhus inte uppfattar förslagen som dekret från det stora sjukhusets sida. De testkonsultationer som skall göras, är ett resultat av diskussioner som har förts mellan klink- cheferna vid sjukhusens ÖNH-kliniker. Vidare har man från ÖNH-klini- kens sida lagt upp ett utbildningsprogram för ST-läkare inom regionen. Detta är en konsekvens av att ST-läkarutbildningen har blivit mera formali- serad och nu ser man en möjlighet att erbjuda fortbildning via videokonfe rens, samt forskningsförberedande kurser.
Som framgick i föregående kapitel har det varit svårt att få tag på ortope- derna vid universitetssjukhuset. En av de främsta orsakerna har varit att ortopederna tar emot så få konsultationer, vilket medför att de aldrig hinner lära sig hur utrustningen skall hanteras. Detta problem är nu löst genom att en undersköterska har utbildats i att hantera utrustningen och numera alltid är närvarande och sköter det praktiska handhavandet av utrustningen när en
konsultation sker. En av de intervjuade ortopederna säger att detta troligen har undanröjt det obehag som många ortopeder kände, i och med att de inte kunde hantera utrustningen. De intervjuade ortopederna anser att telemedi cinen blivit naturligare nu, jämfört med för något år sedan, även om antalet konsultationer är relativt lågt. Ortopederna tror att orsaken till detta är att deras kollegor hör talas om telemedicin i olika sammanhang, samt att de själva har varit involverade i konsultationer. Så telemedicinen har nu sin plats i verksamheten och det är inte lika konstigt nu som för några år sedan. Under våren 1998 fanns det långt framskridna planer på att förändra orga nisationen på ortopedavdelningen, vilket skulle ha ökat tillgängligheten till ortopedspecialisterna. Men den planerade omorganisationen, som bl a skulle medföra en viss personalförstärkning, blev inte av p.g.a. att det inte fanns några medel till de nya tjänsterna. Den lösning som ortopedchefen hade skissat på, var att en erfaren ortoped skulle fungera som en dagbak jour gentemot yngre ortopeder på avdelningen, samt ha ansvar för förfråg ningar som kom från vårdcentralerna. Ortopedchefen trodde att denna lösning kunde ha fungerat tillfredsställande, eftersom ortopeden som var dagbakjour skulle ha haft tillräcklig kompetens för att kunna besvara tele medicinkonsultationer från vårdcentralerna. Ortopedchefen anser däremot att det är en omöjlighet att alla ortopeder skall ha en hundraprocentig till gänglighet. Om den konsulterande läkaren t.ex. vill tala med någon som håller på med ryggar, så finns det tre, fyra stycken och dessa kanske står på operation när konsultationen kommer. Så om man vill konsultera en orto ped som är sub-specialiserad, så får man troligtvis komma överens om en tid.
Den stora fördelen som ortopederna ser med konsultationerna är att pati enten, distriktsläkaren och specialisten kan mötas samtidigt. En ortoped säger att videokonferensen fungerar på samma sätt som om distriktsläkaren skulle följa med patienten till sjukhuset. Det fungerar som en remiss, men med den skillnaden att distriktsläkaren remitterar via videokonferens, i stället för via papper. Detta medför att distriktsläkaren kan få svar på de frågor som ligger inbakade i remissen. Men ortopedchefen konstaterar att det kommer att bli en enorm volym om alla remisser skulle ersättas med konsultationer. Problemet som är kopplat till en potentiell volymökning är hur den ekonomiska ersättningen skall hanteras. Ortopedchefen ser inga större problem om ytterligare några vårdcentraler tillkommer, men vad händer om konsultationerna skulle ta 10% av en överläkares tid? Anled ningen till att dessa frågor bör klaras upp, är att de olika avdelningarna har ett eget resultatansvar. Ortopedchefen beskriver problemet:
"Om vi säger att det här skulle svälla ut så att det tar 10 % av en överläkares tid, för det dom gör, det är ju att dom går ur produktion.
Då är frågan, om man skall vara riktig fyrkantig: vad får jag för ersättning för detta ? "
Ortopedchefen konstaterar att det är ekonomin som är primärstyrande, men anser att de är processens resultat, d.v.s. kundnyttan, som skall vara primär styrande. Ortopedchefen konstaterar vidare att om man skall komma närmare sina visioner, måste man utnyttja telemedicinen om de andra sjuk husen och vårdcentralerna kräver det:
"Det är ju inte frågan vad vi tycker egentligen, det är ju inte det som skall styra. Är det så att de vid de andra sjukhusen är nöjda med de svar vi lämnar via det här systemet, då är det bra. Det är ju de som sätter betyget på oss, inte vi själva "
Inom hudspecialiteten har ännu inte den riktiga entusiasmen infunnit sig. Orsakerna till detta är främst att bildkvalitén anses vara otillfredsställande och att avsaknaden av utrustning på den egna mottagningen gör att läkarna upplever att konsultationerna blir ett moment utanför den dagliga verksam heten. Vidare har man ännu inte sett några större fördelar för den egna verksamheten. Däremot har de båda hudspecialister som har intervjuats, sett telemedicinen som ett medel för att göra vården mera jämlik, i och med att specialistkunskaper kan göras tillgängliga på de vårdcentraler som ligger långt bort från universitetssjukhuset. Det är planerat att hudkliniken skall få en egen utrustning inom en snar framtid. I och med detta ser chefen för hudavdelningen möjligheter att intensifiera kontakterna mellan de olika hudklinikerna inom regionen, för att på så sätt öka kunskapsutbytet.
En möjlig källa till hudspecialisternas missnöje nämndes i föregående kapitel. Hudspecialisten talade om eventuella problem som kunde uppstå om för många personer blev inblandade från böljan, vilket kunde innebära att distriktsläkarna som genomför konsultationerna har en varierande förmåga att hantera utrustningen. Dessa farhågor har till en viss del besan nats, fastslår både den hudspecialist som har varit med från början, samt chefen för hudavdelningen. Problemet ligger inte i hanteringen av själva utrustningen, utan i rutinerna runt den planerade konsultationen. Båda hudläkarna konstaterade att de upplever en stor skillnad i genomförandet av konsultationen, om distriktsläkaren i förväg har tagit stillbilder av patien ten, som sedan kan överföras vid konsultationen. Hudchefen konstaterar att situationen blir betydligt lugnare och det blir lättare att få kontakt med pati enten om bilderna är förberedda. Det finns ytterligare faktorer som påver kar utfallet av hudkonsultationerna, nämligen ljussättningen av den lokal där patienten undersöks. Detta problem har funnits med under en tid och anledningen till detta kan sägas vara "någon-annan-skall-göra-det"
fenomenet. På den större vårdcentralen, därifrån de flesta hudkonsultatio nerna har genomförts, beskriver en läkare händelseförloppet:
"...vi har bråkat i evigheters evigheter. Det är ofattbart, fullständigt ofattbart att det har fungerat så dåligt. Vi har försökt att få dit ljus och dom [teknikerna från universitetssjukhuset] har varit och mätt, så blir det bestämt och så händer ingenting och ingenting. Så stöter man på och var ligger problemet? och så händer ingenting. Sen fick vi beställt lamporna, det dröjde väl två månader och nu står dom där. Vi har
sagt till vaktmästaren 111 gånger att han skall sätta upp demf men de
är fortfarande inte uppsatta. Så vi har fortfarande jättedålig belys ning "
Problemet fick en snar lösning när en av läkarna från den mindre vårdcen tralen var på besök och upplyste vänligt men mycket bestämt, att man hade utrustning för 100 000-tals kronor, som i princip var värdelös om man inte fick upp lamporna.
De problem som man har upplevt på hudsidan, har ytligt sett till en stor del skyllts på tekniken. Men vid en närmare granskning av argumenten, så framgår det att problemen till en stor del berör rutinerna runt omkring konsultationen, vilket delvis har beskrivits ovan. Förutom distriktsläkarnas förmåga att förbereda konsultationen och ljussättningen, har valet av bild skärmar haft en inverkan på den upplevda kvalitén. Från böljan användes en 40" bildskärm som hörde till videkonferenssystemet för granskningen av hudbilderna. Dessutom sändes enbart rörliga bilder vid de första konsulta tionerna. Ganska snabbt kom man underfund med att frysta bilder hade en bättre upplösning, samtidigt som man övergick till att granska bilderna på en vanlig 28" TV-skärm. Hudchefen är ännu inte nöjd med bildkvalitén, men konstaterar att systemet kan användas:
"...hör man sjukhistorien och får prata med patienten, så kan man ofta göra en slags bedömning som dom [distriktsläkarna] har nytta av. Även om det inte är 100 % på allt, så är det tillräckligt för att man skall kunna ge ett bra råd om den praktiska handläggningen, det tycker jag. Så det har inte alls varit bortkastat i något fall"
Hudchefen konstaterar vidare att det är mycket svårt att ge råd, om rådet bygger på att man exakt måste veta vad det är. Det är m.a.o. svårt att ställa en exakt diagnos. Men om däremot distriktsläkaren har diagnosen klar för sig, eller att man tillsammans med distriktsläkaren kan diskutera sig fram till vad det kan vara, så går det bra att ge råd om hur den vidare behand lingen skall utföras. Däremot anser hudchefen att det inte finns någon anledning att sänka det grundläggande kravet att man skall ha en diagnos, bara för att patienten befinner sig 20 mil bort. Syftet är, som nämnts, att
hjälpa distriktsläkaren att ställa en diagnos. Beträffande bildkvalitén, som har en avgörande betydelse för att kunna ställa en diagnos, så tror hudche fen att det nya PC-baserade systemet som är på gång, skall innebära stora framsteg för bildkvalitén.
Inom hud har arbetet med vårdprogram för telemedicin också initierats, genom ett förslag som en av de drivande distriktsläkarna har lämnat. Från hudsidan har man ännu inte kommit dithän att man kan välja ut de diagnos grupper som är lämpliga för en hantering via telemedicin. Emellertid är vårdprogrammen under utveckling inom hud, där man beskriver hur olika diagnoser skall hanteras, t.ex. vad som är en specialistangelägenhet, respektive vad som kan hanteras inom distriktsvården. Det är också plane rat att de vårdprogram som är under utarbetande skall innehålla vissa tera pirekommendationer för de olika diagnoserna.
Att det skulle bli några större problem med tillgängligheten när kliniken får en egen utrustning tror inte hudchefen. Idag finns det en läkare som funge rar som dagjour och som mestadels hanterar inkommande telefonförfråg ningar, eftersom det inte förekommer så många akuta besök. Utrustningen kommer att placeras i ett rum som ligger i närheten av den jourhavande läkarens, så det skall inte innebära några svårigheter att relativt snabbt lämna ett svar. Hudchefen säger att det finns möjligheter att lägga in åter besök via telemedicin för vissa typer av diagnoser. T.ex. görs det vid vissa typer av diagnoser kontroller av patienten vid två tillfällen under en vecka. För långväga patienter skulle det vara ett alternativ att ta en kontroll via telemedicin. Idén om att det är en sjuksköterska som visar upp patienten, i stället för en läkare, är fullt tänkbar för hudläkarna, så länge som det är en patient som är känd för specialisterna. Men man tillägger också att man inte vill släppa ifrån sig alla typer av återbesök.