Om kunskapstillskottet och patientservicen är två teman som funnits med som en drivkraft från början, så synliggörs "demonisering" av tekniken, behov av teknikutveckling och personliga nätverk först när aktörsnät verket skall mobiliseras. "Demonisering" av tekniken rör sig i grund och botten inte så mycket om teknikrädsla, utan snarare om en upplevd obekväm situation med den nya tekniken, enligt de läkare som gjort sig till talesmän för sina kollegor. Detta är ett tema som i början återfinns hos ortopederna och delvis kan förklara varför det var svårt att få en ortoped att ta en konsultation. Men också inom teleradiologin fanns det till en böljan en skepsis hos många radiologer. Främsta orsaken till att situationen upplevs som obekväm, är en ovana vid datorer, eller överhuvudtaget ny teknik. Det finns en skillnad mellan ortopederna och radiologerna, som gör att de sistnämnda vänjer sig, nämligen användningsfrekvensen. Som fram går i tidigare kapitel så är relativt många ortopeder inblandade och det kommer relativt få konsultationer, vilket medför att det kan gå flera måna der mellan varje tillfälle som ortopederna kommer i kontakt med tekniken. Radiologerna var däremot tvungna att lära sig tekniken, i och med att de i princip dagligen måste granska bilder som överförts i digital form. Detta medför att de så småningom "nöter" in handhavandet av tekniken. Dess utom har det speciellt i Norr funnits en entusiastisk projektledare som en drivande kraft. Visserligen hävdade han från början att han var "för
34 Tyvärr har det inte gått att få fram den refererade studien, trots kontakt med den
gammal för att behöva lära sig det där med data", men han blir omvänd efter att själv ha provat tekniken. Bland radiologerna sker med andra ord en form av tillvänjningsprocess, vilken enligt en radiolog också påverkas av den allmänna datoriseringen i samhället. Detta medför att en datoriserad hantering av röntgenbilder inte betraktas som helt främmande. Ännu tydli gare blir detta när röntgenavdelningarna skall digitaliseras, eftersom vanan vid teleradiologin innebär att man redan är van vid att granska digitala bilder.
Bland ortopederna sker inte samma tillvänjningsprocess i den praktiska hanteringen av tekniken, eftersom de inte är tvingade att använda den. I stället löser man problemet genom att plocka in en rutin från operationssa len, nämligen en aktör som sköter det praktiska kringsysslorna. Först utbil das en gipstekniker och efter en tid ytterligare en, i att sköta utrustningen för att kunna assistera ortopederna vid en konsultation. Denna lösning fungerar alldeles utmärkt konstaterar de intervjuade ortopederna. En tanke är att detta skulle kunna ses som en slags prestigeförlust, men ingenting sägs om detta. Den troliga förklaringen är att ingen inkräktar på den andres område.35 En annan slags tillvänjningsprocess på det mentala planet kan
spåras bland ortopederna. En av de intervjuade ortopederna, uppger att det har blivit mer allmänt accepterat bland specialisterna att de kan få ta en telemedicinkonsultation och att det inte ses som så extraordinärt, jämfört med i början av projektet.
Från fallen finns det ytterligare ett par exempel där tekniken har "demoni- serats", vilket har lett till negativa attityder bland de mänskliga aktörerna och en ovilja att använda tekniken. Aktörerna har i dessa fall beskyllt den icke mänskliga aktören (tekniken) för att vara källan till problemen, men i själva verket har problemen legat utanför den telemedicinska utrustningen. Problemen har varit relaterade till den mänskliga- och icke mänskliga aktö ren. Dessa tekniska problem återfinns främst i teleradiologifallen och problemen har legat i systemet som skall överföra bilderna. I ett fall orsa kade problem i telenätet att teleradiologin fick ett mycket dålig ryckte vid en vårdcentral. Projektledning fick lägga ner mycket tid på att pedagogiskt förklara att problemen inte låg i utrustningen. Vid en annan vårdcentral visste röntgensköterskan att problemet låg utanför teleradiologiutrustningen. Men hon konstaterade att hon hade haft lust att slänga ut apparaten ett antal gånger när det var som värst. Vad som i någon mån lindrat ilskan var kännedomen om att systemet vid en annan vårdcen tral fungerade tillfredsställande, så problemen borde kunna lösas.
35 Se t.ex. Barley 1986, 1990 om hur maktkamper kan uppstå när olika yrkeskategorier
Problemen som relateras till den mänskliga aktören går att återfinna vid konsultationer mot hudavdelningen. Hudspecialisterna har klagat över bildkvalitén och vid några intervjuer hävdar de till en böljan att tekniken inte fungerar. Vad som visar sig vara huvudproblemet, är den konsulte rande distriktsläkarens förmåga att ta bra hudbilder och förbereda konsul tationen.
Teknikutveckling som tema för att telemedicinanvändningen skall accep
teras och bli en del av vardagssjukvården, kan i efterhand ses som en väsentlig drivkraft under den första tiden i teleradiologifallen, samt delvis som en viktig drivkraft i patologifallet.
Om vi börjar med teleradiologifallen så kan vi se att några utvecklingsom råden för tekniken har haft betydelse under olika tidsperioder i processen. Första området är kvalitén på de överförda bilderna, vilket var en förutsätt ning för att tekniken överhuvudtaget skulle överleva. Som framgått tidigare hade radiologerna olika inställning till kvalitén på bilderna hos de första utrustningarna. Några entusiaster ansåg att det gick att använda tekniken, trots bristerna i kvalitén på de överförda bilderna. Med tiden utvecklas kvalitén på de överförda bilderna och en av de skeptiska radiologerna konstaterade att man inte längre behövde tveka om att den överförda bilden var lika bra som originalbilden. Men för att teleradiologin skall bli etable rad som en del i vardagssjukvården, innebär nästa fas att hastigheten på överföringen av bilderna måste ökas. Detta var ett kritiskt moment i Norr och en förutsättning för att samtliga bilder skulle kunna sändas och därmed ytterligare integrera teleradiologin i verksamheten. Den ökade överförings hastigheten kommer också indirekt att ställa nya krav på hanteringen av svaren på röntgenbilderna. Traditionellt har radiologen dikterat ett svar, som sedan en sekreterare skrivit ut och därefter sänt per post till vårdcen tralen. För att kunna dra nytta av den snabba bildkommunikationen, måste också svarskommunikationen snabbas upp. Detta löses så småningom genom att ett integrerat system för remiss och svarshantering utvecklas. Detta innebär att remissen sänds samtidigt med bilderna. Radiologen skriver sedan själv in svaret med hjälp av standardiserade fraser och när granskningen av bilderna är klar sänds svaret över till vårdcentralen. Ytterligare ett krav på teknikutveckling finns när radiologen vill granska flera bilder samtidigt. Traditionellt har detta gått till så att bilderna har varit upphängda på ett ljusskåp och radiologen har kunnat hoppa med blicken mellan bilderna för att bilda sig en helhetsuppfattning. För att detta skall vara möjligt när digitaliserade bilder granskas, läggs en funktion in i systemet som möjliggör en snabb bildväxling genom knapptryckningar,
samt att radiologen har tillgång till två granskningsskärmar. Den teknikut veckling som har beskrivits för teleradiologifallet, kan ses ha möjliggjort en gradvis ökande integrering av elektronisk bildhantering, som en naturlig del av radiologernas vardagsverksamhet.
Om vi övergår till ATM- och PAT-projektet, så kan delvis samma utveck lingsprocess ses, med avseende på kvalitén på de överförda bilderna, som i teleradiologiprojekten. Men teknikutveckling används också som ett argu ment för att telemedicintekniken skall kunna integreras i vardagssjukvår den. Inom telepatologiprojektet blir teknikutvecklingsargumentet centralt för hela projektets utveckling. Främst berör detta utvecklingen av mikro skopstyrningen, som bromsar upp projektet, eftersom projektledaren vill ha ett färdigutvecklat system innan han går vidare. När väl mikroskopstyr ningen är färdig, kan en valideringsstudie genomföras av hur tillförlitliga diagnoserna är för fryssnitt, finnålspunktat (cytologiprover), samt hemato- logiska preparat. När valideringen är färdig så finns det längre inga hinder att gå ut på en bredare front och marknadsföra telepatologin, samt ge avdelningarna vid det redan involverade sjukhuset slutligt klartecken att metoden är tillräckligt tillförlitlig.
Inom ATM-projektet diskuteras däremot inte teknikutveckling i anslutning till den verksamhet som ligger inom den närmaste framtiden. I stället berör argumenten tillgänglighetsproblemet, att bilderna måste göras mera lättill gängliga för specialisterna. Specialisten skall kunna plocka upp bilden på närmaste dator. En distriktsläkare anser att undersökningen av patienten måste underlättas, när en konsultation skall genomföras. Som situationen ser ut nu, måste man vara två om man skall ta bilder samtidigt som patien ten undersöks. Läkaren anser att det skulle vara en stor fördel om man kunde sköta fotograferingen med det instrument som man höll i handen.
Personliga nätverk som existerar före det att tekniken tas i bruk, har också
visat sig ha betydelse för vem man konsulterar till en början. Detta fram hålls t.ex. av läkarna vid en av vårdcentralerna. Man känner personligen personalen vid länsdelssjukhuset, medan personalen vid universitetssjuk huset är mera anonym. I det fall där konsultationen sker från en vårdcentral till universitetssjukhusets ortopedavdelning finns det en redan etablerad kontakt mellan distriktsläkare och ortoped. Vid konsultationerna visar det sig att de kontakter som har upparbetats under projektets gång har bety delse. Vid kontakten mot ÖNH uppger en distriktsläkare att han i första hand kontaktar de två ÖNH-specialister som är inblandade i projektet och i andra hand den jourhavande läkaren. Bland specialisterna vid länsdelssjuk- husen framhålls samma argument, med det tillägget att man vet vem som
är expert på en viss kroppsdel, så man vet direkt vem man skall vända sig till.