Det allmänna telemedicinprojektet berör två vårdcentraler och specialist avdelningar inom ÖNH, ortopedi och hud. Detta avsnitt består av två delar. Först presenteras de användningsområden som har identifierats av di striktsläkarna på vårdcentralerna och de användningsområden som har identifierats av läkarna på de medverkande specialistavdelningarna. Där efter följer en beskrivning av de förutsättningar som läkarna anser måste råda, för att de identifierade användningsområdena skall kunna realiseras. Innan vi går in på de olika tänkbara användningsområdena, skall en kort fattad beskrivning av tekniken göras. I det aktuella projektet är den tek niska plattformen ett videokonferenssystem, där överföringen av informa tion sker via ISDN med 364 kB/s. Till videokonferensutrustningen kan olika typer av optiska instrument kopplas, som t.ex. endoskop för öronun- dersökningar, laryngoskop26 för undersökningar av svalget, eller en mobil
kamera med zoom. Dessutom finns en bildplatta till systemet där en skri ven remiss, OH- och röntgenbilder kan placeras och sedan föras över till mottagaren. Systemet medger också att en rörlig bild kan frysas och över föras som en vanlig stillbild. Däremot finns inga möjligheter att föra över och lagra en bild, utan att mottagaren av bilden är närvarande.
26 Laryngoskope kan bäst beskrivas som en tunn böjlig plastslang med ett
Med utgångspunkt från tidigare års remisser så tror man att kontakter med ortopeden kommer att vara det dominerande användningsområdet, därefter kommer ÖNH och slutligen hud. Vid den här tidpunkten är det endast ak tuellt med en koppling mellan vårdcentralerna och universitetssjukhuset. Ett önskemål är att det skulle finnas en koppling mellan vårdcentralerna och länsdelssjukhuset, dit de flesta patienter remitteras.27 En distriktsläkare
säger att:
"Jag skulle vilja ha en kontakt med en station på akuten [på länsdels sjukhuset], kopplat till vårt akutrum. Det är något som skulle kunna utnyttjas av både medicin, kirurgi och IVA [intensivvårdsavdel- ningen]. Man skulle kunna få hjälp i dom lägena från alla dom speci aliteterna "
En rad olika användningsområden har identifierats där läkaren på vårdcen tralen är i behov av att få ett specialistutlåtande. Inom ortopedi tror man att den vanligaste användningen blir att visa upp och diskutera röntgenbilder. Ett typexempel på en akut konsultation till ortopeden är om distriktsläkaren funderar över om en patient med en fraktur skall remitteras till sjukhuset, eller om distriktsläkaren kan få anvisningar från ortopeden så att patienten kan behandlas på vårdcentralen. I detta fall visar distriktsläkaren upp en röntgenbild för ortopeden och drar patientens sjukhistoria, medan patienten själv eventuellt är närvarande. Därefter bestämmer man om patienten kan behandlas på plats eller skall remitteras. Ett exempel där patienten måste medverka är om denne har problem med ett öra eller ett hudutslag. I båda fallen kan man koppla upp sig mot specialisten och denne kan då följa och styra undersökningen i det aktuella fallet. Om specialisten anser sig ha fått tillräckligt med information för att göra en bedömning kan då distriktsläka ren få råd om hur patienten skall behandlas på plats. Alternativt kanske specialisten anser att patienten skall remitteras till sjukhuset. På detta sätt kan man få en sortering av patienter, så att patienterna hela tiden kan be handlas på rätt vårdnivå.
Inom hudområdet tror man främst att det kommer att röra sig om planerade konsultationer. Användningen är tänkt att gå till så att man under en viss tidsperiod, en till fyra veckor, samlar ihop de patienter där det inte är aktu ellt med en direkt remiss. Sedan kopplar man upp sig mot hudspecialisten som tillsammans med distriktsläkaren gör en bedömning om patienten kan fortsätta behandlingen på plats, eller skall remitteras till sjukhuset. Men inom hudområdet kan det bli problem med att genomföra akuta konsulta tioner, eftersom det inte finns någon mottagningsutrustning på hudmottag
27 Ca 85 % av patienterna remitteras till länsdelssjukhuset, medan 15 % remitteras till
ningen. Hudspecialisten måste förflytta sig något hundratal meter för att komma till konferensstudion. Detta ser distriktsläkaren som ett problem, eftersom det blir svårt att genomföra akuta konsultationer. Visserligen har man sällan riktigt akuta hudfall, men man skulle kunna undvika en fördröj ning på någon vecka tills det att nästa möte är inplanerat och på det sättet ge patienten en bättre service. Men av tidigare erfarenheter tror man att det inte blir så många hudpatienter. Däremot tror distriktsläkarna att man kommer att kunna utnyttja hudmottagningen på ett helt annat sätt än tidi gare, i och med att man har möjlighet till en direktkontakt.
Förutom de nämnda kontakterna mellan specialist och distriktsläkare har återbesök identifierats som ett tänkbart användningsområde. I stället för att återbesöket sker hos specialisten vid sjukhuset, kan återbesöket ske vid vårdcentralen. Ett konkret exempel på denna typ av återbesök är när ett barn med öronproblem får ett plaströr inopererat i trumhinnan. När det är dags för återbesöket kan barnet komma till vårdcentralen och specialisten vid sjukhuset kan följa undersökningen i och med att den sker med hjälp av ett endoskop ("öronkamera") som är kopplat till videokonferenssystemet. Ett annat område som distriktsläkarna har identifierat är s. k. pre-operativa bedömningar:
"Ofta när vi remitterar en patient till kirurgen, för t.ex. en höftopera tion, så träffar kirurgen först patienten och gör en bedömning om dom skall opereras eller inte. Nästa gång läggs dom inför operation"
Distriktsläkarna tror också att tekniken kan användas för vanlig mötesverk samhet. I stället för att sitta fyra till fem timmar i bil för att resa till ett möte som kanske tar en till två timmar kan man koppla upp sig mot den plats där mötet skall hållas. En distriktsläkare beskriver denna möjlighet:
"Konferenser tror jag vore suveränt, att slippa åka till universitets sjukhuset för att sitta på ett tvåtimmarsmöte. Köra 50 mil i bil för att sitta med. Då kan dom sitta nere i konferens studion, så kan jag sitta här utan att behöva åka dit "
Olika typer av utbildningsinsatser är ytterligare ett användningsområde som har identifierats. De största utbildningseffekterna tror man i och för sig kommer att äga rum under de konsultationer som sker, genom att man praktiskt får arbeta med en patient samtidigt som man kan ha en dialog med specialisten. Genom upprepade konsultationer inom samma område tror man att distriktsläkarna kommer att öka sin kompetens. En annan typ av kompetensutvecklande verksamhet som man kan tänka sig, är att ha konferenser om olika medicinska teman, där vårdcentralerna kopplar upp sig mot sjukhuset. Andra typer av utbildningar är rena föreläsningar från någon specialist. Vidare ser man möjligheter att använda systemet för att
utbilda AT- och ST-läkare som tjänstgör vid vårdcentralerna, samt kandi dater under grundutbildning. En annan utbildningsinsats där informationen går till universitetssjukhuset, är om man från universitetssjukhusets sida är i behov av patientfall som man vill visa upp för läkarkandidaterna. I detta fall skulle det vara möjligt att skicka en förfrågan till vårdcentralerna om de har några lämpliga patienter att visa upp.
Samordning av ronder och jourer är ytterligare tänkbara användningsområ den. Rondverksamheten kan gå till så att man på morgonen kopplar upp sig mot sjukhuset och diskuterar aktuella patientfall. Ett annat exempel som nämns är att man kan ha gemensamma ronder mellan vårdcentralerna. Ett alternativ är att läkaren under en viss tid samlar upp material om ett antal patienter och sedan på en bestämd tid kontaktar specialisten. Genom denna rondverksamhet hoppas man uppnå positiva effekter för både läkare och patienter och en distriktsläkare konstaterar att:
"Vi får en typ av konsultationsrond som jag tror har en väldigt stor betydelse, dels för din egen säkerhet i ditt jobb och din kunskapsut veckling. Sen tror jag också att det kommer att ha en stor betydelse för vårdcentralen i så motto att patienten får mera besked på plats
och det höjer naturligtvis statusen 99
Men ett problem i sammanhanget är att det inte finns några möjligheter att koppla upp sig mot länsdelssjukhuset, dit majoriteten av patienterna remit teras. Det är först när en sådan anslutning finns tillgänglig som man tror att det kan bli lite större volym på rondverksamheten.
Ytterligare användningsområden som vissa läkare identifierar är att börja använda telemedicinutrustningen för att överföra ultraljudsbilder. Men då utrustning för ultraljudsundersökningar inte finns vid vårdcentralerna, kan användningsområdet först bli aktuellt på sikt.
Sammanfattningsvis hoppas man från vårdcentralernas sida att använd ningen av telemedicintekniken skall kunna ge vinster dels i form av mins kade restider och dels i form av en kvalitetshöjning för patienterna. En annan positiv effekt man hoppas uppnå är att skapa en starkare samhörig het mellan läkarna på vårdcentralen och specialisterna. En distriktsläkare säger att:
"Man kan skapa förståelse för varandras arbete, dom [specialisterna]