Som redan framgått har det varit en stor variation i antalet konsultationer från de båda inblandade vårdcentralerna. Förklaringen till detta är fortfa rande densamma som nämndes i föregående kapitel: en upplevd tidsbrist p.g.a. underbemanning vid den större vårdcentralen och två entusiastiska läkare vid den mindre vårdcentralen. Vid den större vårdcentralen har konsultationerna företrädesvis gjorts mot hudkliniken, medan man vid den mindre vårdcentralen har provat tekniken i mera varierande situationer. Vidare konstaterar en av läkarna vid den mindre vårdcentralen att teleme dicinen har kommit in i de dagliga rutinerna och blivit mera avdramatiserat. Läkaren konstaterar att det egentligen bara är ett nytt kommunikationssätt. Det är ungefär som telefonen, men med den skillnaden att bilden
tillkommer. Läkaren säger att hans vision nu är att det skall gå noll utred ningsremisser in till centrum. Men detta är hans unika uppfattning och skulle andra distriktsläkare höra detta, skulle dom säga att de har så mycket att göra, så att detta vill man inte vara med om. Det här scenariot bekräftas av en av läkarna vid den större vårdcentralen, som säger att redan idag är det mycket att göra, så man är skeptisk till att få fler uppgifter.
En aktivitet som testats vid den mindre vårdcentralen är s.k. pre-operativa bedömningar. Dessa har gjorts på initiativ av en läkare vid vårdcentralen, för att på så sätt påvisa för specialisterna att det går att lösa olika typer av uppgifter via telemedicin. En typ av pre-operativa bedömningar som man har testat är s.k. höftledsplastik. Konkret rör det sig om äldre patienter som har utslitna höftleder och som p.g.a. detta har en nedsatt rörelseförmåga. Traditionellt är det ortopeden som skall avgöra om det går att byta ut den förslitna höftleden eller ej. Detta görs då vid en pre-operativ bedömning där man gör en utredning genom att ta röntgenbilder, samt gör en undersökning av hjärta och kärl. Därefter avgörs det om patienten kan opereras eller inte. En distriktsläkare konstaterar att detta är en typ av utredning som mycket väl skulle kunna genomföras via telemedicin, där en kunnig distriktsläkare undersöker patienten under överinseende av specialisten. Distriktsläkaren konstaterar att vissa specialister tycker att det är en perfekt idé, medan andra har varit mycket skeptiska. Vidare säger distriktsläkaren att det ligger mycket sprängstoff i den här frågan och att vem som helst kan inte fram föra idén:
"Det här är ju hot stujf, jag kan säga sådant, men en vanlig distrikts läkare skulle inte kunna säga något sånt, för då hade han blivit utkastad direkt "
Grundorsaken till denna skepsis bottnar i att det är någon annan som under söker patienten. En specialist säger att man kommunicerar med patienten och får en form av relation, där man diskuterar olika behandlingsalternativ, hur operationen går till och eventuella konsekvenser. Specialisten tror vidare att många patienter vill träffa doktorn personligen och att det är svårt att göra en undersökning via ombud. Det skulle i så fall vara om läkaren på den andra sidan är någon som man litar enormt mycket på och som man vet har ungefär samma utbildning och värderingar.
Distriktsläkaren som provat att göra pre-operativa bedömningar via tele medicin, säger att det har en mycket stor betydelse vem man arbetar mot i en inledningsfas. Det måste vara någon som är med på idén och som ser fördelarna. Läkaren säger vidare att han vid ett antal tillfällen har skrivit på remissen att han önskar genomföra en telemedicinkonsultation, men
patienten har ändå blivit kallad till sjukhuset, vilket har gjort vissa patienter mycket upprörda. Läkaren förklarar vari motståndet kan ligga:
"Det är inga som helst problem, men problemet ligger på mottagaren, han har alltid fått en remiss i sin hand där det står operation, fråge tecken. Han har alltid tagit ner patienten, han har alltid haft en rönt genbild i sin hand, han har alltid gjort det och det. Så helt plötsligt, kommer jag och säger att så behöver du inte göra, vi gör så här i stället. En del av dom säger direkt, perfekt idé, det gör vi. Men dom som är lite mera konservativa dom säger vad fan är det härför något, det här är nog ett hot mot mig om jag tänker efter o. s.v. "
Ytterligare en anledning till den skeptiska inställningen till olika typer av konsultationer, tror läkaren hänger samman med att man kanske har gått för snabbt fram. Specialisterna kanske tycker att det kastas en massa förslag över dem, utan att de själva har hunnit tänka igenom förslagen och ta ställ ning till dem.
Det är inte enbart vid de pre-operativa bedömningarna som det förekommer diskrepanser i vad distriktsläkaren och specialisten anser. En distriktsläkare ger ett exempel på en psoriasispatient:
"Dom skulle sätta in metrotrexat, eller något sådant. Även om dom [specialisten] ser patienten via telemedicin vill dom ändå ta ner den för att göra det. Det är ju liksom deras bedömning och då tycker jag kanske varför det?"
Hudläkaren har en annan åsikt och ger följande generella version som svar på distriktsläkarens fundering:
"Ibland sätter vi in rätt tuffa behandlingar till patienter som kanske inte är livshotande sjuka. Så det är ganska svåra överväganden man måste göra om man skall ge de här medicinerna eller inte. Det känner jag är svårt att göra utan att sitta med patienten framför sig i ett rum. Det är möjligt man kan vänja sig, men jag tycker det är viktig att inskärpa vikten av att dom sköter sina kontroller, så då vill jag ha en mer nära kontakt med patienten "
Inom hudområdet går det att hitta ytterligare ett exempel på diskrepanser i åsikter mellan specialist och distriktsläkare. Hudspecialisten har vid ett antal tillfällen sagt att hud kanske inte är det optimala användningsområdet för telemedicin, eftersom bildkvalitén inte har varit den bästa och att man inte kan ta på patienten. En distriktsläkare har en diametralt motsatt uppfattning. Det är mot hud han har sett de största fördelarna, eftersom det mycket sällan rör sig om direkta ingrepp på patienterna, utan det är snarare en fråga om att ge olika behandlingsförslag.
En annan konsekvens av telemedicinanvändning som inte har diskuterats speciellt mycket, är att mediet ger en helt annan insyn i läkarnas verksam het på de olika avdelningarna. Detta är ett förhållande som två distriktslä kare pekat på och som skulle kunna vara en tänkbar anledning till att en konsultation inte genomförs. Med det traditionella remissförfarande förblir läkarna anonyma för varandra, medan telemedicinkonsultationen innebär att man sitter öga mot öga och eventuella brister i kompetensen avslöjas. Detta är inget argument som någon av de intervjuade direkt har framfört. Men en AT-läkare sa vid ett tillfälle att man kunde föreställa sig att man trängde sig in och "störde" specialisterna. Denna attityd har inte funnits vid den mindre vårdcentralen där det finns två drivande läkare, som i stället skolat in AT-läkarna i användningen av telemedicin. Har de skickat iväg en remiss där telemedicin har varit ett alternativ, så får de en vänlig men bestämd påminnelse om detta.
På ett tidigt stadium i projektet framförde några läkare tanken på att det skulle bli möjligt att konsultera andra sjukhus utanför landstinget, om specialistavdelningarna inom det egna landstinget hade en låg tillgänglig het. Men åsikterna bland läkarna har gått isär huruvida det egna landstinget skulle tillåta detta och vid intervjuerna med politiker och sjukhusdirektörer har det heller inte framkommit några entydiga svar. Oavsett vad de inblan dade tycker och tänker, blev detta en realitet vid ett tillfälle. Läkaren vid den aktuella vårdcentralen ger sin version av händelsen. Vid ett tillfälle hade man ett problem där man ansåg sig vara i ett skriande behov av en konsultation, eftersom patienten inte var i transportabelt skick och man visste inte vad man skulle göra. Den läkare som normalt hade hand om konsultationerna vid den aktuella specialistavdelningen var på semester. Man tog kontakt med mottagningen vid specialistavdelningen och försökte få en annan läkare att gå till konferenslokalen. Svaret blev att ingen av läkarna kunde hantera utrustningen. Men distriktsläkaren stod på sig och sa att det inte var nödvändigt, det räckte att de gick till lokalen så skulle allt lösa sig. Mottagningssköterskan bad att få återkomma och efter några timmar kom svaret att: våra doktorer ställer inte upp på det här. Varvid följande inträffar:
"Då blev jag så förbannad, så vi ringde till X-stad, som vi visste höll på att bygga upp det här [telemedicin]. Nu hade dom inte sitt system
igång riktig, så att våra bilder gick inte att överföra. Meny dom ställde
upp direkt, det var inget snack om saken, dom var väldigt positiva och serviceminded. Jag kände att när projekttiden är över och man skall börja se var man får service, så finns det ju andra ställen att vända sig
Vid den mindre vårdcentralen har också sjuksköterskorna börjat se möjlig heter att använda telemedicinen. Vid några helger per år, händer det att sjuksköterskorna jobbar ensamma vid vårdcentralen, vilket inte alltid är så uppskattat. Under det senaste året har man från sjuksköterskornas sida använt telemedicin för att ta kontakt med jourhavande läkare vid den större vårdcentralen, i de fall man har funderat över något. Läkaren vid den mindre vårdcentralen spekulerar om att telemedicinen skulle kunna under lätta för sköterskorna att arbeta ensamma några helger per år. På initiativ av en sköterska har det ordnats fortbildning på vårdcentralen vid ett tillfälle. Sköterskan hade varit på en konferens och hört en präst tala om debreefing. Hon tyckte att de andra kollegorna borde lyssnat på föredraget, så efter en tid arrangerades en videokonferens vid vårdcentralen, där samtliga i perso nalen kunde lyssna till föredraget.
En positiv konsekvens av introduktionen av telemedicinen, som man inte tänkt på från början, är att vissa delar av systemets utrustning går att använda i den dagliga verksamheten. Ett exempel på detta är de s.k. endo- skopen som används för undersökningar av öron, näsa och hals. Utrust ningen består av en kamera och titthålsoptik för respektive kroppsdel, samt en skärm med ungefär samma storlek som en mindre TV-skärm. Detta har blivit mycket uppskattat av patienterna och i synnerhet av barn, eftersom patienten nu kan se en bild av t.ex. sin egen trumhinna och läkaren kan förklara vad som syns.
TELEPATOLOGI
Ett tekniskt problem som följt patologiprojektet har varit den s.k. fjärrstyr ningen av mikroskopet, d.v.s. att patologer och cytologer skall kunna styra mikroskopet som är placerat på länsdelssjukhuset. Det kom att dröja ett och ett halvt år efter det att projektet startade, innan detta problem löstes. För de inblandade parterna var det främst patologen och i viss mån cytologen som uttryckte sin frustration över detta. Projektledaren ansåg att hela projektet tappade fart och att entusiasmen gick förlorad om inte problemet med fjärr styrningen löstes. De planer som fanns på att involvera flera specialistav delningar lades på is tills dess att problemet med fjärstyrningen löstes, eftersom projektledaren inte ville sjösätta några halvfärdiga system. De opererande specialisterna sa sig däremot inte märka av några negativa effekter. Chefen för gynekologavdelningen kände till att det gått trögt med utvecklingen av mikroskopstyrningen och projektledarens missnöje över detta, medan kirurgchefen inte kände till att styrningen inte var färdigut vecklad. Ytterligare en anledning till att projektledaren ville ligga lågt med en expansion av verksamheten, var den valideringsstudie som skall göras
när systemet är färdigutvecklat. Valideringsstudien innebär att man kontrollerar samstämmigheten i diagnosen av ett preparat, som både grans kas via telepatologi och på traditionellt sätt i mikroskop. Förenklat kan man säga att ju fler preparat där diagnosen är densamma för de båda metoderna, desto tillförlitligare är telepatologisystemet.
Innan valideringsstudien genomfördes tillkom också hematologi som en specialitet inom projektet. Orsaken till detta var att det fanns en hematolog vid länsdelssjukhuset, som via en av kirurgerna fick höra talas om telepa- tologiprojektet. Hematologen provade att göra några konsultationer med den befintliga utrustningen och konstaterade att det låg ett stort värde i att kunna konsultera kollegor vid universitetssjukhuset. Men för att konsulta tionerna skulle fungera tillfredställande, var man tvungen att komplettera den befintliga utrustningen med vissa nya objektiv. När man hade gjort detta konstaterade man att bildöverföringen fungerade bra. Därefter har man börjat använda systemet både för snabbdiagnostik och konferenser. I likhet med gynekologerna konstaterar hematologen att det största använd ningsområdet är konferenser. Några andra orsaker som underlättar att inkludera hematologin, är att det är samma laboratoriepersonal vid läns delssjukhuset som hanterar både patologiska och hematologiska preparat. Vid universitetssjukhuset ingår hematologerna i samma organisatoriska enhet som patologerna, vilket innebär att befintlig utrustning kan användas. De olika användningsområden som identifierats inom patologiprojektet har under det senaste året fortsatt att finna sina former. Redan från början var patologen på det klara med att det inte skulle bli frågan om någon massdia gnostik, vad det gäller det snabbsvar på fryssnitt och cytologiprover (vilket nämndes i föregående kapitel). Detta är något som samtliga inblandade är på det klara med. Däremot säger kirurgerna att fryssnitten är ett mycket värdefullt komplement, om man stöter på några överraskningar under en operation. I de allra flesta fall är man på det klara med vad som man kan förvänta sig, men i 5-10 fall per år, är det värdefullt att ha omedelbar till gång på patologkompetens.
Beträffande de akuta konsultationerna har cytologen uttryck en viss förvå ning att det inte har använts mer i brösttumörsammanhang, eftersom man ofta vill ha diagnos och ställningstagande till behandling samma dag. Från kirurgavdelningens sida är man medveten om detta, att bröst- och prostata- punktioner kunde vara ett område där snabbsvar kan utnyttjas i en större omfattning. Men kirurgchefen säger att svaret inte är helt enkelt:
"Då måste man också kunna säga att det här är ingen cancer, för annars går dom [patienterna] och funderar på det ändå. Då har man inte vunnit så mycket "
En annan kirurg säger att man kanske inte använder metoden så mycket om det är en försöksverksamhet. Men nu, efter valideringen kan man kanske lita på det mer och sätta åt dom (patologer och cytologer) hårdare, att de får bestämma sig om det är en cancer eller inte, som kirurgen uttryckte sig. Det får med andra ord inte bli alltför många prover där det inte går att ställa diagnos med en gång. Samma kirurg sa att det tar en viss tid innan man får in en ny metod i verksamheten. T.ex. tog det några år innan användningen av magnetröntgen hade kommit in som en del i rutinsjukvården. En annan dimension är hur patienten kommer att reagera på en direkt diagnos på cancer, en halvtimme efter det att provtagningen har skett. Jämfört med om patienten mentalt får bearbeta tankarna på en eventuell cancerdiagnos i en eller två dagar. På detta område har de intervjuade kirurgerna haft något delade meningar. Några har varit mycket ambivalenta, medan andra tror att det trots allt är bättre med ett snabbare besked. Vad samtliga kirurger har konstaterat är att man inte vet speciellt mycket om detta och att det troligen är individuella skillnader mellan patienterna.
En tanke som har funnits är att ha s.k. punktionsmottagningar för att kunna samla upp vissa typer av provtagningar till en gemensam tidpunkt. Därmed skulle man bättre kunna utnyttja möjligheten till snabbsvar och slippa ta tillbaka patienten, om provet inte är representativt. Men man ser två hinder från kirurgernas sida. För det första skulle det kräva en viss omorganisering av verksamheten, vilket kirurgerna har känt en viss tveksamhet inför, bero ende på ett antal omorganisationer på senaste tiden, samt en upplevd tids press. Det andra hindret för gemensamma punktionsmottagningar är betyd lig mer svårforcerat. När det gäller bröstpunktioner, så har alltid dessa patienter dubbel förtur. Detta innebär att en patient som har en knöl i brös tet och som undersöks på vårdcentralen, redan nästa dag kommer till kirurgen för provtagning och utredning. En kirurg säger att det skulle vara omöjligt att be dessa patienter vänta en vecka till punktionsmottagningen, eftersom det är så mycket ångest och oro förknippat med misstänkt bröst cancer. Men nu när det finns möjligheter att ge patienten ett snabbt svar, då kan nog inte kirurgerna själva bestämma om de skall använda snabbdia gnostiken eller inte, anser några andra specialister.
VALIDERINGSSTUDIEN
Som framgått har väntan på valideringen av systemet varit ett hinder som gjort att man inte velat köra i skarpt läge, som projektledaren har uttryckt sig. Det är främst patologen (projektledaren) som velat bedriva verksam heten i en begränsad omfattning innan valideringen blivit klar, eftersom man skall kunna lita på de preliminära diagnoser som ställs. Vissa av de
opererande specialisterna har sagt att man kanske kommer att utnyttja snabbdiagnostiken i något större skala när valideringen har blivit klar, eftersom man då vet om det finns en möjlighet att få ett tillfredsställande svar. Det som hittills har hindrat valideringen är att utvecklingen av mikro skopstyrningen inte har blivit klar. Till slut, ca två år efter det att systemet började användas, fungerade fjärrstyrningen av mikroskopet på ett tillfreds ställande sätt och den planerade valideringsstudien kunde genomföras. I studien kontrollerades den diagnostiska säkerheten på fryssnitt som är kopplat till patologi, finnålspunktat som är kopplat till cytologi, samt hematologi. I valideringsstudien kontrollerades huruvida den diagnos som ställdes via systemet stämde överens med den slutgiltiga diagnosen, som görs på samtliga prover som tas. Projektledaren konstaterar att resultaten från valideringen av systemet var mycket tillfredsställande. Vidare gjordes en utvärdering av de konferenser som genomförts mot gynekologavdel ningen vid länsdelssjukhuset. Sammanfattningsvis resulterade konferen serna i konsekvenser för behandlingen av patienterna, en modifierad eller förändrad behandling.. Vidare uppskattades att en möjlig skadlig behand ling undveks i ett antal fall, samt att konferenserna ansågs leda till effekter för framtida behandling av patienterna. Beträffande kompetensutveckling ansåg man vid länsdelssjukhuset att nästan samtliga fall som diskuterats vid konferenserna hade lett till en utveckling av kompetensen, medan också deltagarna vid universitetssjukhuset hade utvecklat sin kompetens i några av fallen.31