I kapitel 2 diskuteras vilka möjligheter som finns att få in teknikanvänd ningen som en del i de dagliga rutinerna, utan att infusionsprocessen avstannar. Ett antagande är att se på vilka användningsområden för tekni ken, eller uppgifter, som kan rutiniseras. Om vi ser på fallbeskrivningarna reser sig frågan om det går att se något mönster som stödjer det antagande som gjordes i kapitel 2. Studeras fallbeskrivningarna så framgår det att
preciseringen av de situationer där tekniken används varierar mellan de olika fallen.
I ATM-projektet kan vi se den tydligaste precisering som har skett över tiden med avseende på i vilka situationer som telemedicinen används. Från början diskuterades i allmänna termer de tre specialiteter som skulle ingå. Man beslöt också att försöka sortera fram lämpliga patientkategorier. Men denna aktivitet genomförs inte under den första tiden. Snarare sker en lärprocess över tiden, där man lär sig vilka fall som är lämpliga och mindre lämpliga för telemedicinkonsultationer. Denna process resulterar i arbetet med att ta fram diagnosgrupper som är lämpliga för konsultationer, inom de olika specialiteterna. Denna lärprocess kan ses som en konsekvens av teknikens öppenhet, som innebär att den inte är direkt utvecklad för medi cinska tillämpningar, utan dessa måste sökas i de lokala miljöer där tekni ken skall användas.
Inom PAT-projektet är det däremot svårare att sålla fram ett antal konkreta situationer där det telemedicinska nätverket skall mobiliseras. Men det går att hitta några situationer. Framförallt är det vid olika typer av punktioner, t.ex. vid en misstänkt bröstcancer, som en rutinmässig användning av tekniken kan vara möjligt. Men en precisering kan också ske i fall där t.ex. föreskrifter kommer från socialstyrelsen om att fryssnitt skall tas vid vissa typer av operationer. Men typfallet i PAT-projektet är oftast baserats på den enskilda läkarens upplevda behov av en kommunikation. I PAT- projektet finns det ett lysande exempel där telemedicinanvändningen har kommit in i rutinerna, nämligen patologkonferenserna på gynekologavdel ningen. Här är det konferensen som sådan som har blivit rutin och inte en enskild konkret situation som medför att en kontakt etableras.
För både ATM- och PAT-projektet går det att finna en gemensam nämnare när det gäller att få in telemedicinanvändningen i den vardagliga verksam heten, nämligen befintliga rutiner i den lokala miljön som har fungerat som katalysator för att kunna genomföra en aktivitet. Hittills kan vi se att dessa rutiner inte alltid har funnits på båda sidor. I ATM-projektet har rutinerna främst funnits på den avdelning där konsultationen skall tas emot och ruti nerna har dessutom haft olika funktion. På ÖNH-kliniken har den s.k. poolchefsfunktionen direkt underlättat mottagandet av en konsultation. Men rutinen på ortopedavdelningen, assistans åt specialisten, har överförts från en situation och sedan applicerats på konsultationssituationen. I detta fall går det att dra en parallell till gynekologavdelningen där en befintlig rutin, avsatt tid för fortbildning, har kopplats samman med patologkonfe rensen. Skillnaden mot ATM-projektet är att rutinen har underlättat för den som söker information att etablera en kontakt. På den mottagande sidan har
samma rutin redan existerat i och med de konferenser som hålls på univer sitetssjukhuset.
Inom ATM-projektet ämnar man använda indirekta rutiner för att styra ini- tieringen av en konsultation, genom arbetet med att lägga in rekommenda tioner om telemedicinkonsultationer i vårdprogrammen. Problemet blir hur rekommendationerna som ges, skall tas in i verksamheten. Situationen kan jämföras med gynekologerna, där det fanns en entusiastisk avdelningschef som konstaterade att man hade nött in konferenserna i läkarnas medve tande. Problemet på vårdcentralerna blir om det finns någon signifikant aktör som kan driva samma innötningsprocess. Vad som troligen måste till är ett åtagande från specialistens sida att skicka tillbaka en remiss som gäller ett ärende som skall handläggas via telemedicin. Jämför vi med digitaliseringen av röntgenavdelningarna kan vi se att tekniken har varit en signifikant aktör som inte har lämnat något alternativt handlingsutrymme för hur övriga aktörer skall hantera en röntgenbild.
SAMMANFATTNING
Om den genomförda analysen skall sammanfattas kort och vi skall försöka hitta förklaringar till varför aktörsnätverket mobiliseras, så är det två ord som går igen både på ytan och på djupet: personlig erfarenhet och tillgäng lighet. Visserligen kan tillgängligheten sägas var en del av den personliga erfarenheten. Men vitsen med att separera de två är att de kan ses som representanter för den mänskliga aktören, respektive kontexten. Dessutom kan tillgänglighetsproblemen ses som en konsekvens av teknikens egen skaper.
Den personliga erfarenheten har redovisats som ett särskilt tema, men det går också igen inom övriga teman. Om personliga erfarenheter skärskådas närmare kan vi se att det under projektens förlopp är olika teman som driver processen. Från böljan har det varit den icke mänskliga aktörens agerande som har format de personliga erfarenheterna genom kvalitén på de överförda bilderna, samt utrustningens användarvänlighet. I nästa steg växlar fokus från tekniken till konsekvenserna av kommunikationen, vad man får ut av en kontakt, medan steg tre handlar om tillgängligheten, eller organiseringen av verksamheten i den lokala kontexten. Förutom de driv krafter som får processen att gå vidare, är en central del att utforska tekni kens tillämpningsområden. För att detta skall kunna realiseras krävs det att mänskliga aktörer som är intresserade av att utforska möjligheter och begränsningar med telemedicintekniken, ges tid och möjligheter för dessa
aktiviteter. Ytterligare en central dimension i infusionsbegreppet är att teknikanvändningen skall integreras i organisationens verksamhet, vilket kan ses som att mobiliseringen av aktörsnätverket sker med en viss auto matik. I de studerade fallen har detta delvis kunnat ske genom att tekniken har haft sådana egenskaper att ett agerande efter gamla rutiner har omöjlig gjorts. En annan väg till denna integration har varit att befintliga rutiner i de lokala miljöerna har fungerat som katalysatorer för att mobiliseringen av aktörsnätverket skall bli mindre beroende av enskilda aktörer. Detta har inte inneburit att man har arbetat på samma sätt som förut, utan snarare har den befintliga rutinen fungerat som en katalysator för att utföra uppgifter på ett nytt sätt. Om vi slutligen betraktar de teman där aktörernas olika argument finns för att mobilisera aktörsnätverket, så har de haft olika bety delse under processen gång (se figur 8.1).
Personliga erfarenheter Teknikutveckling Kunskapstillskott Patientservice Demonisering av tekniken Personliga nätverk Tid "• Tid Utrustningen placeras ut Specialitetens karaktär
Förutsättningar i den lokala miljön
Figur 8.1. Teman för och emot aktörsnätverkets mobilisering över tiden. Som konstaterats är de personliga erfarenheterna intimt sammankopplade med övriga teman, vilket framgår av den växelverkan som sker mellan aktörernas personliga erfarenheter och olika teman under processens gång. Vidare har också förutsättningarna i den lokala miljön spelat en central roll för möjligheten att mobilisera aktörsnätverket, efter det att den tekniska utrustningen placerats ut i de lokala miljöerna.
9
MOBILISERING,
STABILISERING OCH
EXPANDERING AV
AKTÖRSNÄTVERKET
infusionsprocessens essens
I analysen i kapitel 8 identifierades mekanismer som kan ge förklaringar till varför ett aktörsnätverk mobiliseras och därmed möjliggör en användning av telemedicintekniken, vilket också lägger grunden för infusionsproces sen. Mekanismerna har identifierats som åtta olika teman i kapitel 8 och de ger delvis förklaringar till varför idéerna om olika användningsområden för telemedicin realiseras eller inte i de lokala miljöerna. Förutom de teman som har identifierats spelar förhållanden i de lokala miljöerna en central roll för infusionsprocessens utveckling. Mot denna bakgrund är syftet med detta kapitel att teoretiskt vidareutveckla beskrivningen av infusionsproces sen ur ett ANT-perspektiv. Detta sker genom en sammankoppling av de förklaringar som ges i kapitel 8 till varför aktiviteter sker och den teoretiska referensramen i kapitel 2.
Genom att anlägga ett ANT-perspektiv på infusionsprocessen kan den beskrivas som mobilisering, stabilisering och expandering av ett aktörsnät verk, där teknikens allmänna egenskap/er översätts till konkreta använd ningsområden i de lokala miljöer där tekniken är tillgänglig. Mobilisering av aktörsnätverket utgör också en förutsättning för en fortsatt översätt ningsprocess, där ytterligare användningsområden för tekniken kan utvecklas. Men för att infusionsprocessen skall fortskrida måste det samti digt ske en stabilisering av aktörsnätverket, vilket innebär att nätverket rutinmässigt mobiliseras för användningsområden som betraktas som ändamålsenliga för telemedicin. Expanderingen av aktörsnätverket innebär att de användningsområden som har identifierats som ändamålsenliga
också sprids till andra lokala miljöer, innanför och utanför organisationen, mellan vilka det sker ett informationsutbyte.
För att bygga upp en modell av infusionsprocessen kommer vi först att följa tekniken mot, genom och bortom en av de första obligatoriska passa gerna (OPP), som är när de tekniska artefakterna placeras i de lokala miljö erna. Genom att följa tekniken mot en av de första OPP, kan vi se varför de tekniska artefakterna kommer på plats, vilket är en förutsättning för infu sionsprocessen. Vi kommer också att se att nätverkets rollbesättning kommer att förändras i och med att en OPP passeras, vilket också får implikationer för den fortsatta beskrivningen av infusionsprocessen. Bortom den första OPP blir det tydligt att mobiliseringen av aktörsnätver ket till en böljan drivs av den individuella aktörens motivation att ställa upp. Efter en tid kommer vi att kunna se att stabiliseringen av aktörsnätver ket också delvis stöds av mer eller mindre institutionella mekanismer som får genomslag i de lokala miljöerna. Men aktörsnätverkets mobilisering, stabilisering och expandering påverkas också av de handlingsprogram som är inskrivna i de tekniska artefakterna och de existerande handlingsprogram som finns i de lokala miljöerna. Här blir också betydelsen av s.k. katalyse- rande handlingsprogram i de lokala miljöerna tydlig för infusionsproces sens förlopp. Genom att följa tekniken framgår det att inskriptionsbegrep pet behöver revideras, vilket sker i slutet av kapitlet. Denna revision, samt det faktum att översättningsprocessen genomgår ett antal obligatoriska passager, ligger till grund för den modifiering som görs av modellen av infusionsprocessen i kapitel 10. Detta kapitel avslutas med en utvecklad modell av infusionsprocessen som bygger på den diskussion som förs i kapitlet, om hur och varför ett aktörsnätverk, där telemedicinen ingår mobiliseras, stabiliseras och expanderas.