Som framgick, i avhandlingens inledande kapitel, är kultur ett omtvistat och vagt begrepp som ges olika innebörd. Begreppet kultur och förståel- sen av det i vårdsammanhang är en intresseväckande fråga som också be- rörts ovan. Hur det används inom vård har problematiserats av flera fors- kare som lyft fram att ”kultur” ofta används på ett förenklat, statiskt och ”kulturaliserande” sätt vilket innebär att det skiljs ut från sociala relatio- ner och att sociala ojämlikheter förstås i termer av etnicitet och kultur. Ett annat problematiskt drag är att ”kultur” ofta förstås som totalt bestäm- mande för mänskligt handlande och som oföränderligt (Lithman 1987). Det anses då förklara ”problem” med ”patienters annorlunda kultur” i termer av ”kulturella avstånd”.
Mot denna bakgrund tog jag upp temat ”kultur” i intervjuerna med di- rekta frågor. Temat togs även upp av informanterna inom ramen för andra frågeställningar. Jag har försökt förstå hur tandhygienisterna resonerar och vilka innebörder kultur/kulturella skillnader tillskrivs som eventuellt relevanta i förhållande till den institutionella praktiken och i så fall på vad sätt. Det finns ingen anledning att anta att tandhygienister skall vara bätt- re kulturteoretiker än vi andra – d v s varför de skulle klara de vi andra inte klarar. Min avsikt har även varit att utläsa en eventuell kulturförstå- else som kan ligga implicit i andra teman som berörts. Tanken är att ge in- blickar i hur kultur och resonemang om kultur berör tandvård som kan leda fram till en kritisk granskning men även till nya och fördjupade forskningsfrågor om ”vad kultur är i tandvård” med utgångspunkt i vår- dens praktik. Med en sådan utgångspunkt finns möjlighet att arbeta sig fram till ett kulturbegrepp som är förenligt med vårdens etiska dimension. Jag anser det är meningsfullt att skilja mellan två nivåer i tandhygienis- ternas resonemang kring kultur. En har direkt bäring på tandvård, en är bredare i omfång. Frågor kring kultur och kulturskillnader togs upp uti- från artiklar som hävdar att detta kan spela en roll inom tandvård, ibland i termer av ”kulturskillnader” och ”kulturkrockar” (se Nordenhammar 2004) och min fråga gällde om ”det är någonting som du behöver tänka på i ditt arbete.” Mina frågor formulerades:
”det här som man ser i artiklar och i böcker och så – man kan se det i dags- tidningar också – man pratar om ”kulturskillnader” och då har jag tänkt så här att – är det någonting som du som tandhygienist tycker att du behöver tänka på – är det något som är aktuellt – är det någonting som du behöver tänka på i ditt arbete”
”vad säger du om det – är det något som du som tandhygienist behöver tän- ka på – har tänkt på – vad har du för erfarenhet av det – finns det någonting sånt liksom i ditt arbete”
På en sådan direkta fråga för Bitte ett resonemang med följande dimensio- nering.
C: jag tänkte om vi kunde prata om det så jag fattar lite mer – om du menar att det [kultur] har någon betydelse i din behandling – om
B: mm, nä – ibland – alltså det har ju inte med behandlingen att göra – men man ser att vissa kulturer har – till exempel bättre tandstatus än andra – skulle jag vilja säga – faktiskt att det är så – men det kan finnas dom som har – det finns en kultur som har väldigt mycket tandsten men dom har nästan aldrig några hål – sen finns det då andra som har väldigt mycket hål men kanske inte lika mycket tandsten – så det kan ju skilja lite grann varifrån man kommer också
C: alltså rent …
B: alltså varifrån du kommer geografiskt höll jag på och säga C: på jordklotet så att säga
B: ja, nästan på – och man – hur ska jag säga – asiater har generellt sett mycket lite hål men jättemycket tandsten oftast – och då är ju frågan, varför har dom det – det vet man ju inte
C: det vet man inte
B: nä – medan då man kanske kan tänka sig lite från arabländer där ganska mycket hål – men det har ju naturligtvis, det har ju med kost och sånt och göra också – dom äter nog mer sötsaker än vad – om man tänker kineser och vietnameser dom äter ju mycket grönsaker helt enkelt – men varför dom får tandsten, det är en annan femma [småskratt och tanke paus] det är väl den skillnaden jag kan säga – men alltså hur man behandlar [patienterna] om de är – det är ingen skillnad utan alla får samma basprogram kan man väl säga – det är bara det att är det en [patient] med mycket hål då tar man ju mer på den biten och är det mycket tandsten så är det ju mer rengöring då, då kan- ske men inte sitter och pratar om hål i tänderna precis, det är ju lite grann vilket problem man har ju
Bitte menar att hon iakttagit att patienter från olika världsdelar tycks ha olika mycket karies och tandsten i ett visst mönster. Här vill jag mena att hon använder begreppet kultur närmast synonymt med ”land” eller andra geografiska storheter.153 Begreppet används i plural form vilket i sig är det
”organazing device” som kritiserats som teoretiskt problematiskt (Han- nerz 1996:23). Vidare menar hon att ”kulturella skillnader” inte ger upp- hov till skillnader vad gäller behandling. Alla patienter får samma ”bas- program” oavsett deras eventuella kulturella tillhörighet. Kultur kan på så vis sägas uppfattas som en allmän skillnad mellan patienters förutsätt- ningar som bestäms av geografisk bakgrund och som blir utjämnad ge- nom vården. Dina utvecklar en angränsande tanke; vården är densamma, men behandlingstakten kan variera beroende på patienters tandvårdserfa- renhet.
D: många patienter har ju inte fått så mycket tandvårdsbehandling och är ju väldigt rädda och då måste man ju behandla dom som man behandlar vilken tandvårdsrädd som helst
C: det är mycket information och…
D: ja och väldigt mycket försiktigt och inte gå på för mycket – inte göra för långa behandlingspass och – och vara lite, kanske gå lite försiktigare fram och så man bygger upp ett förtroende, att dom känner att det här är inte far- ligt och sen nästa gång dom kommer och det kan var nästa behandlingsgång, det behöver inte vara under den första perioden utan det kan vara nästa, när dom kommer då kan du ju accelerera lite grann
[två rader uteslutna]
D: nä det är inte det, jag menar att det kan ta alla 4 besöken som vi måste gå försiktigt fram, till dom är färdigbehandlade, citationstecken, till vi har gått igenom alla problemen en gång – för dom är ju oftast inte färdigbehandlade då, men då är det ju det att en del av patienter är det ju socialförvaltningen som betalar och då får dom inte behandling fler gånger. Men då kan det vara så att nästa omgång när dom ska komma tillbaka kan man om dom då upp- fattat det som att, lite av deras, att dom har lärt sig, och att dom då har lärt sig hur det går till här, hur jag är, dom känner mig lite grann och dom har lärt sig behandlingsgången – för du vet att det är mycket som är osäkert för folk som kommer från andra länder som aldrig har fått sånt här – och det är väl- digt skrämmande ibland
C: så det är ett rätt långsiktigt arbete det du beskriver
D: det kan man ju säga eftersom problemen hos oss är ju kroniska när det gäller parodontit, det är kroniskt så man behöver alltså inte sätta in en – man kan vinna på att gå långsamt fram men du får ju behandla dom till du har fått bort det du ska bort (skratt) men det kan vara på lite längre sikt ibland C: jag fattar
D: dom kanske ska mogna och lära sig – det vill säga lära sig hur det går till sen är det mycket lättare nästa gång
Dina sätter ord på den läroprocess som motsvarar den process Foucault lyft fram. Den innebär att patienten uppfattar given information som ”lite av deras, att dom har lärt sig” och ”mognat”. Dina säger också att hon in- te upplevt något som kan uppfattas som ”kulturkrockar” men väl andra ”krockar” som inte är kopplade till invandrarskap. Hon syftar på när en patient förmedlar ”tjafsa inte så mycket om munhygien”, vilket kan arti- kuleras av patienter oavsett invandrarskap. Jag uppfattar att vad Dina förmedlar, är att vid behandlingen av patienter, är det primära att möta dem utifrån deras tandvårdserfarenhet. Cissi förmedlar samma grundin- ställning då vi resonerar kring om en tandhygienist behöver tänka på ”kulturskillnader”. Hon går direkt till tandvårdserfarenhet och i likhet med Dina tar hon fasta på att patienten behöver lära sig över tid.
C: det som jag sa innan om det här med om det kommer ett barn till Sverige direkt – att man inte kör hela programmet kanske på en gång utan man kan- ske får se hur han känner det och se så att han – man måste ju bygga upp ett förtroende för dom här också ju, så att dom inte bara uteblir utan att dom kommer på sina tider och lite uppfostring (skratt)
CBC: så svaret är alltså att annars blir det liksom en krock om du skulle lik- som köra på där
C: ja, jag kan inte sitta i en kvart och visa att så här att man måste borsta två gånger om dagen och – visst han måste göra det men det kanske är viktigare att han känner sig trygg i detta – om han nu har kommit hit och ska stanna i
det här landet så får han ju känna sig trygg och veta att det funkar och att man kan gå hit och att man kanske borstar tänderna i alla fall – och ofta så är ju jättemycket på sådana patienter att göra så man behöver ju inte säga allting på en gång utan dom kommer ju sen
CBC: ja just det, då vet du att du har tid
C: ja, och då kan man ju slänga en dust var gång dom kommer
Cissi uppfattar att tandvården behöver socialisera, ”uppfostra” patienten över tid och bygga upp ett förtroende. Vad som skulle kunna upplevas som en ”krock” vore om institutionen inte tog hänsyn till att patienten är ovan vid tandvårdsinstitutionen. I den meningen verkar Cissi förlägga si- na funderingar kring kultur, på en nivå som handlar om en patients rela- tion till tandvård. Precis som Dina i exemplet ovan använder hon ett mo- raliskt språkbruk med evolutionistiska övertoner (mogna, uppfostra). Även Bitte resonerar i den riktningen. Hon tar upp ett antal punkter som hon upplevt problem kring och som hon menar att patienter lär sig över tid.
B: det här med – passa tider – där är en sak som kan vara ett problem – ib- land kommer [patienten] – som skulle varit här tio över nio – och så kommer man halv tio – ”nu är jag här” – ”men jag kan inte ta emot dig nu” – ”men varför det – jag är ju här nu” – då för man ju förklara ”vi har vissa tider vi måste hålla – vi har andra patienter – vi kan inte ta in dig nu” och så vidare – att där är liksom – kanske lite grann i deras kultur att tid är inte lika viktigt som det kanske då är – men då får man lära sig att man måste komma i tid – annars får man inte komma in.
Således kan ett sätt att handla, i detta fall i förhållande till bokande av ti- der vara ”kanske lite grann i deras kultur” och läras om i möte med insti- tutionen. Utöver detta nämner hon bland annat rutiner kring betalningen, att ringa återbud och ”straffavgift” vid uteblivande. Hon ser det som att patienten behöver bli informerad om hur tandvårdsystemet fungerar och innan patienten lärt sig detta kan det bli missuppfattningar, diskussioner och till och med konfrontationer. Jag vill mena att tandhygienisterna här förmedlar att deras förståelse av kultur har en direkt bäring mot patien-
tens relation till tandvård. Även Eva som menar att hon kan se skillnader i
mönster när det gäller att söka tandvård. Andra intervjustudier med vård- personal utförda i Sverige har tagit upp att personal uppfattar att invand- rade patienter söker vård i ett mönster som antas ha kulturella orsaker (Lövgren&Runfors 1993; Lukkarinen Kvist 2001:33). Eva här nedan sä- ger dels att invandrade patienter kan ha behov av mer information för att gå in i tandvårdens förebyggande kallelsesystem, dels att samma patienter tenderar att söka akut (jfr Karlberg 2004). 154
E: ett exempel är ju då om jag rekommenderar att komma tillbaka efter ett halvår eller att ”nu får du gå till tandläkaren” då ofta har dom ju inte rutin på det utan man går när man har ont
C: ja
E: man går inte för att höra att man är frisk va. Det är en stor grej som jag mycket väl känner till – och då kan man ju liksom ta med det – alltså förkla- ra varför jag tycker, alltså lite extra om du förstår vad jag menar va
C: jag tror jag gör det – i vilka lägen är det du förklarar lite extra då till vilka patienter
E: ja de är ju då om dom har haft väldigt djupa fickor va – då vill man ju – el- ler om de är en tandlossningspatient så ska dom ju komma på kontroll C: är det patienter från andra länder då som du måste förklara detta för eller E: ja det kan vara från Europa eller Sydamerika eller från Asien eller någon- ting som ju har en helt annan – vana vad det gäller att då och besöka speci- ellt tandläkaren men även alltså att gå till doktorn va – man går till doktorn för minsta lilla – det här med egen vård och profylax det existerar ju inte va C: om tandvård menar du eller generellt
E: jag menar generellt ja
En annan aspekt som berördes i intervjuerna och som brukar associeras med kultur är mat och ätande. Cissi för ett resonemang kring detta. Enligt min tolkning gör hon det på ”ett gränssnitt” mellan tandvården och pa- tientens livsvärld. Resonemanget har således en viss likhet med de övriga ovan, så till vida att Cissi avgränsar sitt intresse för, i detta fall kost, till de aspekter som hon menar har koppling till tandvårdens område. Jag har strax innan tagit upp temat kost och vad som påverkar den.
CBC: för matvanorna är väl också viktig – tänker jag mig i ditt arbete C: mm, men jag brukar inte gå in så mycket på själva maten utan jag är mer – alltså koncentrerad på att dom – inte stoppar [i sig] någonting mellan mål- tiderna
CBC: ja just det, du avgränsar dig till det
C: ja man har då sina tre huvudmål och sen då två mellanmål till exempel – och sen då att man inte stoppar någonting mellan då
CBC: och inte massa pastiller och sånt skräp
C: och sen vad man äter till middag eller – ja eller om det är – alltså om det är sött i samband med måltiden – alltså det gör man ju själv så det kan ju inte jag sitta och säga att inte dom ska
Cissi tar inte upp med patienter vad de äter som huvudmål eller alls vad de äter. Hon koncentrerar sig till måltidsmönster. Om jag gör mig till uttol- kare för kulturförståelse, vill jag mena att Cissi avgränsar sig till den del av patientens livsvärld som tangerar tandvårdens sfär. Vad patienten gör i övrigt behöver hon inte vare sig reflektera över eller arbeta med i sin yr- kesutövning.
Tandhygienisterna menar att ”kultur” har inget med behandlingen att göra eller som Filippa uttryckte det ovan, att hon ”drar alla över en kam”. De ser tandvården som icke-kulturell och neutral och verksam endast uti- från en vetenskaplig status. Alltså avgränsar tandhygienisterna sin profes- sionella förståelse av kultur. I den mån kulturella aspekter aktualiseras, är det i relation till tandvård. Cissi säger ”det är många som kommer, alltså invandrare med små barn som kanske mammorna och papporna har varit i Sverige länge, deras barn är hur fina som helst [i munnen]”. Tandhygie- nisterna talar inte om sina patienter som att de har en kulturell tillhörighet som är bestämmande för deras beteende. I stället tycks de utgå från att in- formation från tandvårdens sida kan förändra vanor kring munhygien och ätande i den mån det är aktuellt. ”Man ser olika på saker” säger Bitte och avser att handla godis till barn som skriker i en affär och då ”försöker man få in ett nytt sätt att tänka” kring detta. Mot denna bakgrund vill jag argumentera för att ett begreppsliggörande av tandhygienisternas sätt att relatera till patienternas kulturella identiteter görs bäst utifrån ett rörligt kulturbegrepp och vad jag vill kalla avgränsat, inte ett determinerande el- ler statiskt (jfr Gunaratnam 2001). Själva tandvården framstår som en neutral instans som genom rådgivning, information och behandling på- verkar och förändrar patientens beteende och vanor (jfr Lövgren& Run- fors 1993 ang. information). Tandvården framstår, parallellt med att den är neutral som specifikt svensk.
Tolkningen jag gör, är att tandhygienisterna ger uttryck för en förståelse av, och resonerar kring kultur på gränssnittet mellan tandvårdsorganisa- tionen och patientens livsvärld eller med Habermas ([1982]1995:130) ord ”det situationsrelevanta utsnittet av livsvärlden”. Själva gränssnittet kan dock uttryckas i moraliska ordalag, patienter lär sig, mognar, uppfostras om de inte redan är ”hur fina som helst”. Det innebär att patienten i en subjektifieringsprocess ”gör till sitt” vad tandhygienisten förmedla. Lövgren och Runfors (1993) genomförde en studie som gällde olika ty- per av (”svensk”) vårdpersonal. De kom fram till att personal relaterade på skilda sätt till patienters bakgrund, beroende på yrkesroll, kontinuitet i kontakten med patienter och vårdform. I linje med deras slutsats kan jag hävda, att tandhygienisterna har en relativt diskontinuerlig patientkon- takt. Jag kan även hävda att tandvårdens inblick i en persons liv är, relativt sett avgränsad. Mot bakgrund av dessa förhållanden vill jag förstå tand- hygienisternas avgränsning som en erfarenhetsbaserad praktik som är re- laterad till patienters tandvårdsrelation snarare än patienters ”kultur”. Det finns emellertid även resonemang i materialet jag vill mena ger ut- tryck för en kultursyn som är förlagd på ett annat plan, utanför tandvår- dens sfär men som berör tandhygienisterna. Det är inte i direkt relation till vården och gäller patienters beteende och åsikter. Dina ger uttryck för tan-
kar i vilka hon relaterar språk, religion och synen på relationen mellan kvinnor och män.
D: kulturskillnader för mig det är flera olika begrepp inbakat – kulturskill- nad för mig det är framför allt, naturligtvis språket – och sen är det religion […] – så för mig är nog kulturskillnad mest den religiösa bakgrunden – och sen kommer då naturligtvis in det sociala beteendet – för mig är det mycket det här med skillnaden mellan kön – män och kvinnor – om man har en bild att kvinnan inte är jämställd mannen till exempel
Jag återkommer nedan till vad Dina säger om relationen mellan könen. Poängen Dina gör något senare är att när patienten förstår vad tandhygie- nisten säger kan man undvika missförstånd. Hon säger ”jag ser det väldigt mycket som kommunikation, för jag tror att blir du förstådd – så kan man undvika det”. Denna tanke, att kommunikationen mellan patienten och tandhygienisten och hennes bemötande delas av andra informanter. Eva säger ”det hänger ihop med att tycker du om människor och du inte gör någon skillnad – det är det, det handlar om – bemötandet – det är ju det, det handlar om va, tror ju jag – jag är helt övertygad om det”. Eva talar i detta sammanhang om ”muslimska män”. Hon säger att hon har erfaren- het av att det händer att det blir irriterade situationer i klinikens reception ”för där sitter kvinnor där ute”. För Eva var det viktigt att poängtera att hon bara konstaterar detta och att ”sen så ska de ju inte inverka på din behandling – jag säger det inte i något fientligt syfte”. Hon resonerar även kring att just bemötande av patienter är det centrala för att undvika såda- na situationer och i detta ingår hur man talar. Hon säger att ”ibland kan jag höra att [personalen i] receptionen går på som bara den ’det får du och så bla bla bla …’ och babblar en massa och ’jag förstår inte’ säger patien-