I min strävan att förstå tandhygienisternas arbete, har en viktig dimension varit deras sociala relationer med patienter och hur informanterna upp- fattar och begreppsliggör dessa. I det följande ligger tonvikten vid patient- relationer även om dessa berörs av relationen till tandvårdskollegor. I den teoretiska diskussionen kring etnicitet ovan, aktualiserades begreppen ge- nus och klass. Ett fruktbart metaperspektiv jag valt i förhållande till det empiriska materialet är att uppmärksamma samverkan mellan dessa tre variabler eller sociala relationer. Etnicitet, genus och klass är som framgått sammanflätade i varandras konstituering och skiftande uttryck. När vi ser dem som isolerade är det snarast som analytiska kategorier (Hägerström 2004). En grundtanke är att trots att vi talar om dem som enskilda är de ”inbäddade” i varandra och har påverkan på både varandras konstitue- ring och transformering. Denna sammanflätning innebär också att deras inbördes förhållande och hur framträdande de är i enskilda situationer är en empirisk fråga som även skiftar beroende på kontextens avgränsning. Även om min teoretiska huvudingång varit etnicitet har jag således valt att i möte med materialet ha en ”blick” för denna samverkansdynamik som också intresserar sig för genus och klass. Ett sådant uttryck kan vara hur genusordning, normer, värderingar och praktiker kring hur genusrelatio- ner bör vara organiserade, kan användas som etnisk markör (Hertzberg 2003).
Tandhygienistens professionella ställning påverkas av deras relationer till annan tandvårdpersonal. Ovan nämndes, vad jag kallade, ambivalens till tandvård. Ibland framställs den som något ”futilt” som man kan vara nedlåtande mot och ibland som något ”viktigt” och en del av en social hälsovård och välfärd. Ambivalensen yttrar sig på individnivå i attityder till tandvård och munhygien. I fråga om tandläkare kan den möjligen, som framgått, spåras till yrkets dubbla historiska rötter och det är rimligt att anta att detta även kan gälla som en förståelseram för den ambivalens
som kommer till uttryck kring tandhygienister och deras profession. Möjligen är det denna ambivalens som återspeglas i vad tandhygienis- terna berättar om sitt arbete i möte med patienter. De berättade om att de kan möta patienter som, sett från tandhygienistperspektiv, är ”fräcka”, ”ironiska” eller ”oförskämda”. Det upplevs som ”oprofessionellt” och ”kommenderande”. Dessa förhållanden ger mig intryck av att det finns oklara förväntningar på tandhygienisternas arbete men även i tandvår- dens förhållande till patienter i vissa fall. Om jag börjar med att konstate- ra att denna ”ironiska” patient de facto är i behandlingsrummet måste re- sonemanget vidgas. Trots sitt motstånd har hon/han kommit, kanske på remiss från tandläkaren. Jag menar att sådana patientmöten kan belysas ur ett bredare perspektiv som uppmärksammar vårdinstitutionernas maktdimensioner, så som det presenterats ovan, i termer av biomakt, i förhållande till patienter och därigenom vända på maktförhållandet. Vi kan då istället tolka patientens ”ironiskhet” som ett uttryck för motstånd och motmakt.
En av informanterna, Filippa förde in ytterligare dimensioner i samband med att hon talar om att ett samtal med en patient kan bli problematiskt.
F: jo, jag kan ju märka att vissa män inte gillar kvinnor till exempel C: märker du det
F: det kan man märka ja C: har du märkt det här F: mm
C: hur..
F: nämen att dom är nonchalantare mot – jag vet inte – vad ska man – men det märker man
C: att du känner, du känner liksom av det
F: känner det lite – ”jobba du på mig och håll tyst” – alltså lite
Filippa preciserar att hon syftade på män i medelåldern och att det har hänt vid enstaka tillfällen. Filippa gör en vidare koppling till att det skulle var just vissa invandrade män och för därmed in etnicitet i sitt resone- mang. Hon säger också att det inte påverkar den kliniska behandlingen i sig men väl hennes bemötande. Hon säger att ”jag kanske till och med blir mer auktoritär – ännu mer lite så där dumt ’du ska’…”. Filippa tillägger att hon tror att tandsköterskorna känner av det ”ändå mer för jag tror ändå jag är mer – ’doktor’ än vad dom är”. Teoretiskt sett aktualiserar hon att de sociala relationerna etnicitet, genus och klass är interrelaterade och kan samspela också i en vårdrelation. Det finns således utrymme för en samtidig analys av patientrelationer ur både ett etnicitets- och genus- perspektiv samt även med intresse för social status (klass). Jag har tidigare hävdat att ”tandhygienist” som yrke vuxit fram som ”en hjälpkraft” och
att genus varit en integrerad del i professionens framväxt och praktik och därför kan betraktas som ”könat”. En tandhygienists relation till en pa- tient är med en sådan utgångspunkt en genusrelation i förhållande till ar- betets praktik. Ett annat grundläggande synsätt som rör förhållandet till patienter, är när en människa interagerar med en annan människa, gör de inte det som ”genuslösa” varelser. Genus finns alltid som en närvarande och potentiell resurs i interaktionen. Detta gäller även under institutionel- la samtal. ”The sex categorisation of self and others, even in institutional- ly scripted settings, is a fundamental process that injects a varity of gender effects onto the activities and institutional context that people enact” (Ridgeway 1997 citerad i Davies 2003).151 I den institutionella kontexten
som tandvården är, möter tandhygienisterna i första hand, enligt institu- tionens logik ”patienter”, men vid ett närmare påseende framträder att vi kan skilja mellan ”kvinnlig patient” och ”manlig patient” (jfr Davies 2001). Vad Filippa här ovan påvisar är att hennes relation till patienten hon har i åtanke i sitt exempel, konstitueras både utifrån deras respektive genus men även av hennes yrkes professionella status som ”mer doktor” än en tandsköterska. Vad hon säger är att patientens negativa attityd till henne som kvinna, d v s en patriarkal könsmaktsordning, kan motverkas om inte helt neutraliseras av hennes yrkesstatus. I det sociala samman- hanget som ett tandhygienistbesöker är ”utgör […] interaktionen mellan genus och andra sociala uppdelningar och hierarkier som ålder, ”ras”, et- nicitet och klass andra källor till mångfald och komplexitet” (Hägerström 2004:101).
Som nämnts har känslor av osäkerhet i förhållande till patienterna be- rörts under våra samtal. Bitte svarade med ett exempel, på min fråga om det finns situationer hon kan känna osäkerhet inför. Även hon berörde vad jag vill kalla en status- eller klassdimension. Exemplet hon gav, efter att ha påpekat att det inte sker ofta, gällde en patient som var en ”mycket bestämd bankdirektör”. I exemplet gjorde patientens starkare sociala ställning henne osäker. I detta fall försvann osäkerheten över tid och pa- tienten valde att följa henne till en annan klinik då hon bytte arbetsplats. Det kan tolkas som att patienten erkände tandhygienistens professionella status och den sociala relationen blev dels tydlig, dels utjämnad. Cissi på- pekade att när det gäller osäkerhet i yrkesrollen i förhållande till patienten förekommer det mer på andra kliniker som ”inte har sociala problem som det är här – med språket – här är mycket med språket ju – men sitter man kanske där det finns ett annat klientel – många kanske är läkare och många som ifrågasätter mycket”. Hon tillägger att man på en sådan klinik ”kan bli satt på pottan”. Kliniken hon själv arbetar vid utmärks av ett upptagningsområdet med en låg socioekonomisk status och en relativt hög andel invandare. Vad hon lyfter fram är vårdrelationens maktaspekt.
Hennes patienter ifrågasätter henne inte i brist på språkliga och andra maktresurser. Hon berättar om en erfarenhet på en annan klinik i en väl- bärgad kommun. Dit kunde det komma ”många fina damer och herrar som vet mer… trodde dom” som försökte ”nästan sätta dit” tandhygienis- ten. Skillnaden mellan klinikerna ser hon som ”rent social”. Den sociala skillnaden Cissi reflekterar över, för in dimensionen ”invandrarskap” eller etnicitet som samverkande med den socioekonomiska dimensionen. Även Anita och Bitte resonerar kring detta i samband med att vi talar om hur de vill att patienter skall uppfatta deras yrkesroll. Bitte har erfa- renhet av att arbeta vid en privat klinik och menar att patienter där relate- rade till henne som en slags serviceperson. ”Det är en kant där – vill du vara snäll och ta bort den”. Grundskillnaden hänför hon till ”medveten- het” och ”de har liksom vuxit upp i den svenska tandvården”. Hon säger att hennes patienter nu, vid en klinik med stor del invandrare i jämförelse ”har olika krav” för de ”har inte haft den möjligheten så dom är ju väldigt tacksamma för det dom får hjälp med”. Poängen hon sedan gör, är att ”dom vet ju inte riktigt vad dom kan ställa för krav kanske alltid heller, och då kanske dom tycker att detta känns jättebra som det är – medan andra [patienter] kan ha mycket mycket större krav”. Anita lyfter samma fråga, att patienterna vid samma klinik ställer mindre frågor i jämförelse med de ”infödda” svenskarna med stark social ställning som ”kräver på sitt sätt mer” (jfr Lukkarinen Kvist 2001:41). De ställer även mer frågor som ställer krav på yrkeskunskaperna. Ett annat sätt att vara krävande tar sig uttryck i vad hon med viss tvekan kallar ”gnäll”. Hon säger det som en jämförelse med vad hon ser vid kliniken i det socioekonomiskt svaga upp- tagningsområdet. Barnen där kan ligga i stolen, få bedövning och få tän- der utdragna utan att de säger ett ljud. Detta ställer hon mot barn som fanns vid hennes förra klinik med villaområden som upptagningsområde. ”Dom var ju duktiga överlag men dom var ändå lite sjåpiga om man så säger – men det märkte ju inte dom andra [på kliniken] – utan det var nog jag som hade något att jämföra med”. Vad tandhygienisterna igen tydlig- gör är att vårdrelationer genomkorsas av andra sociala relationer som handlar om klass, genus, etnicitet och ålder. Detta aktualiserar återigen att analyserna bör arbeta med dessa begrepp sammanhållna för, att kunna förstå hur detta kan ta sig olika uttryck i olika konkreta situationer. Detta resonerar jag om i kapitlets avslutande diskussion.