En studie av det slag detta gäller kräver en etisk prövning vilket även skedde.129 De överväganden som klassiskt sett görs, handlar om att inte
skada, deltagarnas rätt till information och samtycke, rätten till anonymi- tet och att personlig integritet inte kränks (Vetenskapsrådet 2002). För mig handlar det, efter den grundläggande bedömningen, om fortsatta och fortlöpande överväganden som även gäller analysen och presentationen. I kontakten med deltagarna är det krav som aktualiseras främst det som gäller samtycke och att detta skall vara uttalat samt bygga på information deltagaren fått. I detta sammanhang, som jag vill kalla förhandling om tillträde blir det tydligt att det är förenklat att uppfatta kvalitativa meto-
der som ”mjuka”. Mulinari (1999:52) lyfter fram att det finns ”inte något mjukt i att tvinga sig på människor som inte har bjudit in någon forska- re”. Med en sådan utgångspunkt var ett grundläggande etiskt krav s.k. skriftligt informerat samtycke från varje deltagare. Jag vill lyfta fram att en sådan underskrift inte avslutar ”förhandlingen om tillträde” utan bara är ett moment (Lindström 1998:189). Både tandhygienister och patienter fick skriftlig information om mig och projektet. När det gäller tandhygie- nisterna blev informationen även muntlig. Vad patienter beträffar, infor- merades och tillfrågades de av respektive tandhygienist vid ett besök på kliniken eller per telefon och de informerade även om att det krävdes ett skriftligt medgivande om de beslutade sig att delta. Detta krav gjorde att en handfull patienter avstod att delta då de inte vill skriva under något papper men väl delta i studien. Det förekom att patienter sagt till tandhy- gienisten att de ville delta men ”drog sig ur” vid det aktuella besökstillfäl- let då de tillfrågades på nytt inför själva inspelningen. Detta vill jag mena pekar i riktning mot att patienterna inte upplevde en otillbörlig press att delta (vilket dock inte utesluter att det förekommit i andra fall). Alla, pa- tienter, såväl som tandhygienister, fick skriftlig och muntlig information att de har rätt att dra sig ur studien, så väl under själva inspelningen ge- nom att be mig stänga av kameran eller vid senare tillfälle, varvid filmen skulle raderas. Ingen har använt sig av den möjligheten. Det har dock be- kräftats under mitt arbete att det är en viktig aspekt för att kunna upprätt- hålla ett etiskt arbetssätt precis som Vetenskapsrådet framhåller i sina riktlinjer. En sista aspekt som rör etiska överväganden gäller urvalet av deltagande patienter. Ett grundkriterium var att det inte fick röra sig om patienter som var helt nya för tandhygienisten, s.k. ”nybesök”. Jag antog att risken att en patient skulle uppleva tvång att delta skulle minska om den hade en etablerad kontakt och då istället skulle kunna uttrycka sitt eventuella nekande. 130
En annan typ av etiska överväganden gäller hur forskaren hanterar att olika informanter ställer frågor om varandra (Davies 1999). Jag har hela tiden undvikit att diskutera de olika informanterna eller klinikerna med deltagarna i projektet (jfr Alvesson&Deetz 2000:219).
Jag vill även nämna att jag vid ett inspelningstillfälle övervägde att av- bryta filmandet och upplevde situationen som obehaglig. Situationen som uppkom var att en patient undrade vagt om han inte borde få bedövning men tandhygienisten uppfattade inte frågan. Jag upplevde då ett dilemma såtillvida att jag i den stunden inte klarade av att fatta ett beslut om jag skulle säga något, d v s ”lägga mig i” eller inte. Patienten var uppenbart il- la till mods och i den situationen uppfattade jag det som att jag skulle för- värra hela situationen om jag avbröt filmandet vilket jag idag inte är över- tygad om var ett rimligt beslut. Filmen ingår inte i det slutliga materialet.
Ur fältdagboken
I det närmaste avser jag att ge en fylligare bild av forskningsprocessen som bygger på de anteckningar jag kallat ”fältdagbok”. Fokus kommer nu att ligga på de mer självreflekterande och konkreta aspekterna och inte på de metodologiska jag redan berört. Jag byter därmed fokus för att förmedla att ”jag var där” och hur jag gått tillväga.
Som doktorand på Odontologiska fakulteten torde fältet vara givet, men inte yrkesgrupp(er). Valet av tandtandhygienister, en yrkeskategori jag saknade erfarenhet av gjordes först efter att jag varit på ett personal- möte på en klinik dit jag inbjudits av klinikchefen och presenterat mig själv och mitt skisserade avhandlingsprojekt.131 Valet hade tre grunder.
Dels var det just en tandtandhygienist som under mötet påpekade att för hennes yrkeskategori är att samtala en stor del av yrkesutövningen och spontant erbjöd mig att intervjua henne. En annan grund var etiska över- väganden jag gjort, mot bakgrund av att tandvårdsbesök ofta associeras med både smärta, obehag och rädsla som jag inte uppfattade som att det vore oproblematiskt att som tredje part närvara vid och dessutom eventu- ellt videofilma. Jag hade vid tidpunkten för val av fält en föreställning (jag delvis fått omvärdera) om att en tandhygienistbehandling är betydligt lindrigare än att exempelvis laga en tand hos en tandläkare. Ytterligare en grund för valet kan sägas bygga på inomvetenskapliga referenser. Tandhy- gienister är lite beforskade trots att de är en intressant yrkesgrupp. Detta satte jag i samband med att den mesta samtalsforskningen gäller yrkes- grupper med hög status. Exempelvis är forskningen av patient-läkarsam- tal omfattande medan forskning av vårdbiträden eller behandlingsassis- tenter är eftersatt trots att även de befinner sig i komplexa interaktions- processer. Med detta sagt att den dag jag steg in på en folktandvårdsklinik visste jag inte helt säkert vilken eller vilka yrkesgrupper som skulle delta i studien. Än mindre om någon patient skulle vilja vara med och inte heller om jag alls skulle kunna få möjlighet att videofilma. De andra klinikerna tog jag själv kontakt med genom att ringa direkt till en tandhygienist. De sade sig vara intresserade av att delta i studien efter att ha fått ta del av den ansökan jag skrivit till forskningsetiska kommittén.
Av fältdagboken att döma, var det en läroprocess att bli en observatör, som inledningsvis var prövande, så till vida att det var svårt att gå in i en passiv och betraktande roll gentemot patienterna i behandlingsstolen. Ett utdrag ur fältdagboken som är taget ur vad jag skrev under det fjärde pa- tientbesöket under den första observationsdagen kan få illustrera detta. Vad jag vill visa är att det var en läroprocess, att stå ut med att bryta mot sociala konventioner och ”tränga sig på” och ändå inte ”lägga sig i”.
”Den 12 december 2000: Patienten har hårt ihopknipna ögon och jag kom- mer på mig själv att ha svårt att titta på honom. Är det hans integritet jag skyddar? Jag vill lägga mig i och säga att det rinner vatten längs hans haka ned mot halsen på ett sätt som jag tror är irriterande.”
Jag vill nämna att jag inte kommenterade vattnet, vare sig den gången el- ler andra gånger då jag uppfattade något en patient förmedlade och som tandhygienisten inte uppfattade.
Mot slutet av perioden av deltagande observationer ”provintervjuade” jag en patient. Syftet var, utöver att prova min egen förmåga att berätta begripligt om studien, att förutsättningslöst berätta för en patient om vad jag planerade att göra (videofilma) och mina frågeställningar för att få spontana synpunkter på detta. Patienten, en medelålders man från Syrien, gav mig sina synpunkter som huvudsak var positiva. Han påpekade även, vilket varit och alltjämt är en viktig aspekt, att personliga samtal mellan myndighetsutövare och vårdgivare har en helt annan dynamik än den som sker genom brevväxling. Detta samtal med ett tillsynes enkelt påpekande, som han byggde på egen erfarenhet var viktigt.
En annan aspekt jag vill nämna som avspeglas i fältdagboken, är att jag under hela avhandlingsarbetet mött tvekan, ibland uttryckta som skämt, som antytt att tandvården är behäftad med en komisk karaktär speciellt i samband med samtal. Fler än en gång har jag hört att materialet torde va- ra lätt analyserat eftersom patienten på sin höjd säger ”uhu” av lätt för- stådda skäl. Denna, ibland nedlåtande och fördomsfulla attityd av att tandvård är ”småfånigt” i jämförelse med riktig (medicinsk) vård sätter jag i samband med villkoren för de professionaliseringsprocesser inom vilka tandvården utvecklats samt djupare frågor om tandvårdens legitimi- tet som ligger utanför ramen för denna studie. I avhandlingens kapitel tre där jag beskriver tandvårdens historia berördes även tandvårdens profes- sionalisering som skett i relation till andra (vård)yrken, främst läkare, men även inom tandvården med olika ”hjälpyrken”. Det tycks mig som om tandvården ännu har att kämpa mot en slags paradoxal ambivalens mellan att vara ”oviktig” och ”en maktfaktor” (dit patienten söker sig med ett besvär eller med anledning av en kallelse och får genom undersök- ning reda på att den har problem den inte visste att den hade). Möjligen är en bakomliggande faktor den ambivalens eller lyckade symbios som fun- nits historiskt sett mellan tandläkaryrkets rötter i hantverk och dess när- mande till medicinsk vetenskap som en del av denna (se Lindblom 2004). Slutligen vill jag nämna att min relation till, och kunskaper om fältet även påverkats av att jag våren 2001 deltog i genomförandet av en studie vid Arbetslivsinstitutet (ALI Syd) i Malmö. Det gällde en förberedande studie om psykosocial arbetsmiljö inom en rad verksamheter, bland annat
tandvården. Jag var då samtalsledare i fokusgruppsintervjuer med tand- tandhygienister respektive tandsköterskor samt intervjuade en tandläkare. Detta gav mig mycket insyn i arbetsvillkoren inom tandvården (se Jöns- son et al 2003).