Tanken är nu att ge en grundläggande introduktion till tandhygienisternas arbete, vad de gör, vilka sjukdomar de behandlar samt något om det sam- manhang de befinner sig.34 I nästa kapitel görs sedan en historisk tillbaka-
blick i vilken tandhygienisterna placeras in en bredare historisk och soci- alpolitisk utveckling.
Tandhygienister arbetar med den profylaktiska tandvården för barn och vuxna vilket innebär att deras arbete har en inriktning mot folkhälso-
arbete. Uppgiften är att främja den orala hälsan, förebygga sjukdom och
förhindra fortsatt sjukdomsutveckling. Tandhygienisternas arbete skall förstås som förankrat i Världshälsoorganisationens (WHO) riktlinjer om satsning på förebyggande vård som uttrycks i Alma Ata (WHO 1978) och
Ottawa Charta (1986). Alma Ata deklarerar att grunden i hälsoarbete ut-
görs av primärvård, i vilken förebyggande av sjukdom skulle vara den centrala strategin. Förebyggande vård definieras bland annat i Ottawa Charta som ”the process enabling people to increase control over, and to improve, their health” (WHO 1986). Omsatta till svensk språkdräkt heter det att levnadsvanor kan påverkas genom att stärka individen till att göra bra val (SOU 2000:91:13).
De sjukdomar som är aktuella är karies (”hål” i tänderna), parodontit (tandlossning) och gingivit (tandköttsinflammation). Munnens sjukdo- mar har ett samband med allmänhälsa.35 Karies orsakas av bakterier,
samlade i s.k. plack, som bildar syror när de kommer i kontakt med (ned- brytbara) kolhydrater (sockerarter). Bland sockerarterna utmönstras spe- ciellt raffinerat socker. Syrorna orsakar i sin tur frätskador på tänderna (emaljen och dentin) (Widenheim 1997; Hillam 1990; National Encyklo- pedin (NE): karies).
När det gäller tandlossning, den andra vanligaste tandsjukdomen, orsa- kas den av att tänderna blir berövade sitt fäste. Processen startar med att smuts och bakterier (plack) samlas på tänderna och i tandköttsfickor (ut- rymmet mellan tand och tandkött) och bildar tandsten (förkalkad plack). Bakterierna orsakar tandköttsinflammation som övergår i inflammation i tandfäste och omgivande ben. Detta leder till att benet bryts ned vilket gör att tanden förlorar sitt fäste, förändrar sin position och slutligen faller ut. Parodontit behandlas, om den upptäcks i tid, genom att tandsten och be- läggningar som ”krupit ned i tandköttsfickorna” tas bort och processen kan stoppas. Inflammationerna och tandköttet läker men det tandben som gått förlorat kan inte återställas. Detta innebär att såväl förebyggan- de som behandlingen av tandlossning består av just munhygien.
Förebyggande åtgärder syftar till att förmå patienten att sköta sin tän- der på ett sätt som bevarar munhälsan och upptäcka skador och söka vård i tidigt skede. Detta sker genom information och instruktion om egenvård till patienten (Rosenlind 2000:23). Som vi tänker den idag hand- lar det om att borsta tänderna med fluoriderad tandkräm men även ge- nom att rengöra mellan tänderna med tandstickor, tandtråd eller mellan- rumsborstar där en vanlig tandborste inte kommer åt. I förebyggande ar- bete ingår även kostinformation som syftar till att minska ”småätande” och sockerkonsumtion (SOU 2000:91:452). Sammantaget innebär detta att en stor del av tandhygienistens arbete består i att ge råd (Rosenlind 2000) och information.
Tandhygienister undersöker patienter vilket inkluderar diagnostisering av karies, parodontit, gingivit och hon mäter i det sammanhanget tand- köttsfickor. Utöver det kan tandhygienister ta saliv- och bakterieprov, röntgenbilder och allmänna uppgifter om patientens hälsotillstånd. Har patienten karies remitteras denna/e till tandläkare. Utöver detta undersö- ker hygienisten slemhinna och bettförhållande där eventuella avvikelser rapporteras vidare till tandläkare. Tandhygienister behandlar initialkaries (början till hål) med olika fluorpreparat och har viss förskrivningsrätt av fluorpreparat, vissa antimikrobiella och smärtlindrande medel.36 Tandhy-
gienister avlägsnar tandsten (depurering), andra bakteriebeläggningar och inflammerad vävnad och med hjälp av handinstrument eller ultraljudsin- strument samt jämnar fyllningsöverskott. Vid dessa arbetsmoment kan tandhygienisten ge smärtlindring i form av lokalbedövning. När det gäller barn utför tandhygienisterna efter anvisning av tandläkare s.k. fissurför- segling (försegling av tuggytornas fissur med plastpreparat som vanligen görs på ”sexårständerna” i syfte att förhindra karies). De har en central roll inom äldretandvården och i yrkesrollen ingår även att handleda och utbilda vårdpersonal i munhälsovård (SOU 2002:53:191; Karlberg 2004).37 Det förekommer att tandhygienister är klinikchef eller klinik-
samordnare vid folktandvårdskliniker.
Tandvården regleras genom lagar och regleringsförordningar. Grund- läggande är tandvårdslagen (SFS 1985:125) som reglerar både verksam- hetens mål och krav och samhällets skyldighet att erbjuda befolkningen tandvård. I lagens definition av tandvård ingår även förebyggande åtgär- der vid vilken det sägs läggas stor vikt. Målet med tandvården är en god
tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Tandvårds-
lagen uttrycker även att vården skall utgå från den enskilda individen, be- hov av trygghet, respekt, självbestämmande, integritet, samförstånd och begriplig information om tandhälsotillstånd, behandlingar och kostnader (SFS 1985:125). Detta skall läsas mot bakgrund av vad som uttrycks i den nu gällande Integrationspolitiken (prop 1997/98:16) som uttrycker att den etniska och kulturella mångfalden i samhället bör speglas inom olika områden (ibid:25). Vi berör således frågeställningarna som handlar om i vad mån befolkningens etniska mångfald skall återspeglas (Songur 2002:252) i välfärdsinstitutionernas verksamheter och hur detta kan ta sig uttryck. Hälso- och sjukvårdslagen hänvisar till tandvårdslagen i fråga om tandvård så på så vis hör tandvården till hälso- och sjukvården (SoS 1999b:29).
Tandhygienisternas formella kompetens är reglerad i Socialstyrelsens föreskrifter om kompetenskrav och behörighet för tandhygienister (SOSFS 2002:12).38 Legitimation utfärdas av Socialstyrelsen (SFS 1998:531).
Tandhygienistyrket är således en profession enligt en gängse definition som syftar till ”yrkesgrupper som klart avgränsat eller monopoliserat po- sitioner på arbetsmarknaden på basen av ett kunskapsmonopol” (Hell- berg 1989:167). Andra centrala faktorer för bestämning av en profession är institutionaliserad utbildning och forskning och reglering av yrkesut- övningen genom examenskrav och legitimering (ibid).39
År 2002 fanns 3200 tandhygienister i Sverige och 2800 av dem var sys- selsatta inom tandvården (SoS 2004) i privat eller offentlig regi. År 2000 hade 1373 (SoS 2002b) sin tjänst förlagd inom Folktandvården (kommu- nal eller landstingskommunalt organiserad tandvård) medan resterande var anställda vid privata tandläkarkliniker. Den absoluta merparten av al- la tandhygienister är kvinnor och i dagsläget är endast 1,4 % män (44 personer). Vad denna dominans av kvinnor inom professionen betyder återkommer jag till i kapitlet med historiskt perspektiv.
Det har på senare år skett en stärkning av betoningen på förebyggande vård. Ett uttryck för detta var att en statlig utredning tillsattes 1997, i syfte att ge tandvårdsförsäkringens inriktning en tydligare folkhälsoprofil. De revisioner av tandvårdsstödet som följde innebar följdriktigt en stärkning av betoningen på förebyggande vård vilket också motiverades av statens växande kostnader för tandvård (SOU 2002:53:47). Tandhygienister an-
tas i framtiden öka i antal i förhållande till tandläkare, både som en del av medvetet folkhälsoarbete (förebyggande) och som en följd av att den orala hälsan förbättrats generellt (SoS 1999b, SOU 2002:53; SoS 2004). Antalet anställda tandhygienister inom tandvården prognostiseras öka från da- gens 2800 till att år 2020 vara 4500 (SoS 2004:42). Stärkning av den före- byggande tandvården, sammanhänger med en generell omorientering mot hälsoinriktat tänkande som formulerats på nationell nivå förankrat i Världshälsoorganisationens deklarationer internationellt.
Internationellt sett finns tandhygienister i flera länder och i 14 europe- iska (Luciak-Donsberger 2003). Deras etablering hade en tyngdpunkt på 1960- och 70-talen. På en europeisk nivå har Europeiska Unionens krav på utbildningsnivå och laglig reglering samt möjlighet till så kallad fri rör- lighet för professionella i vissa fall spelat in. När det gäller Frankrike, Österrike, Tyskland och Grekland är de inte etablerade som yrkesgrupp. Däremot kan det sägas pågå en tandvårdspolitisk debatt (ibid). Det har funnits och finns alltjämt inbördes internationella kontakter och samar- bete vad gäller utbildning. Etableringen av professionen har mött mot- stånd, och möter motstånd och tveksamhet från främst tandläkarkollekti- vet men även från myndighetshåll (ibid).40
Utbildningen till tandhygienist bedrivs på 8 orter i Sverige vid (tandvårds)högskolor och universitet. Den omfattar 80 till 120 poäng be- roende på utbildningsort.41 I det senare fallet uppnås kandidatexamen i
oral hälsa. Utbildningen är tvärvetenskaplig och huvudämnet är oral hälsa med starkast betoning på förebyggande munhälsovårdsarbete. Utbild- ningen syftar till att tandhygienisten skall kunna undersöka, förebygga, diagnostisera, planera, utföra, utvärdera och dokumentera behandling i samverkan med sina patienter. I utbildningen ingår, i varierande grad, samhällsvetenskapliga och beteendevetenskapliga aspekter såsom etik, sociologi, pedagogik, psykologi och samtalsmetodik, vid sidan av de odontologiska. Detta syftar till att utveckla tandhygienistens förmåga att pedagogiskt interagera med sina patienter, individuellt och i grupp, samt även kunna utbilda personalgrupper inom sjukvård. Vid någon läroan- stalt studeras även folkhälsovetenskap och folkhälsoarbete. Tandhygie- nisten skall lära sig att arbeta självständigt men även att ingå i arbetsgrup- per. Utbildningen kan också beröra organisations- och ledningsfrågor för att förbereda tandhygienisten till en arbetsledande roll. Eftersom det sker en kunskapsutveckling inom den odontologiska forskningen, lär sig de blivande tandhygienisterna forskningsmetodik, för att kunna utveckla ett självständigt kunskapssökande och lärande för sin egen framtida profes- sionella utveckling.42 För yrkesverksamma tandhygienister erbjuds kor-
tare fortbildningskurser, ofta i regi av offentliga arbetsgivare i syfte att följa utvecklingen på området. Även tandhygienisternas fackförbund och
tandläkarnas organisationer anordnar utbildningstillfällen centralt och lokaltförening. Utöver detta förekommer att tandvårdsproduktsindustrin erbjuder föreläsningar och seminarier/”utbildningstillfällen” för intro- duktion av nya produkter, hjälpmedel och apparatur.