I studiet av samtal är en vanlig distinktion att skilja mellan institutionella och icke-institutionella eller ”vardagliga” samtal (Linell 1990:18). De in- stitutionella samtalen är de som sker i en ”institutionell kontext” (Agar 1985), d v s inom olika typer av samhällsinstitutioner, här förstått i dess konkreta form som sjukhus, skola, tandvårdklinik. Dessa samtal kan vi inte greppa som ”icke-normala” (ibid) eller ”icke- vardagliga”. Samtalen som förs mellan tandhygienisterna och deras patienter i denna studie är således institutionella samtal. Samtalet förs mellan en professionsutbildad person inom tandvården och en person som när det gäller tandvård kan betraktas som ”lekman”. Det rör sig, mer allmänt sett om ett samtal mel- lan en medborgare och en företrädare för en samhällelig institution (Agar 1985:147). Sådana institutionella samtal spelar en central roll i hanteran- det av frågeställningar i relationen mellan individer och kollektiv, till ex- empel i fördelning av resurser och service och spelar därvid en viktig roll när det gäller att skapa och upprätthålla social ordning (ibid; Mäkitalo 2002). Detta går även under benämningen ”institutional gatekeeping” som syftar just på en position som, i detta fall en vårdgivare har, att kunna fatta beslut som avgör den enskildes tillgång till allmänna resurser i vid mening (vård, utbildning etc). Detta är en funktion som uppträder i alla s k ”human service organisationer”, inom vård och undervisning men även inom andra typer av verksamheter (Erickson&Shultz 1982; Peräkylä 1998). Det är ett uppmärksammande av denna roll, som förmedlare mel- lan individ och kollektiv, som ligger bakom ett växande intresse för att studera institutionella samtal (Mäkitalo 2002).146
När vi deltar i institutionella samtal använder vi oss av de vardagliga samtalsfärdigheterna. Detta gör, trots skillnaderna mellan de båda sam- talsformerna, att studiet av institutionella samtal bygger på insikter i de vardagliga samtalens form, innehåll och syfte (Linell 1990). Vanligtvis görs en uppdelning mellan formella och informella institutionella samtal där skillnaden dem emellan utgörs av i vilken mån de styrs av särskilda restriktioner (till exempel om rätten att uttala sig) eller inte (Drew&Heritage 1992). Ett typexempel är en domstolsförhandling där det finns speciella regler för hur och när man kan yttra sig. Samtal i medi- cinska och psykosociala institutionella sammanhang kan betecknas som
informella eller semiformella. Detta innebär att de talande kan upprätt- hålla formella drag i samtalet men även använda sig av det vardagliga samtalets mönster som en resurs (Arminen 2000:445-453). Jag menar att tandhygienister kan sägas föra semiformella samtal med sina patienter. De institutionella samtalen har en rad karaktäristiska drag. Ett av dessa är att ämnet för samtalet i allmänhet är av privat eller personlig natur, men samtalet sker vanligtvis i offentliga lokaler, registreras och i vissa fall kan bli en offentlig handling. Ett utmärkande drag för de institutionella samtalen är att de är schemalagda och styrda, i fråga om ämnesval och rollfördelning. Slutligen har de en förutbestämd orientering mot speciella mål, uppgifter och problem (Drew&Heritage 1992; Vehviläinen 1999:128). Målinriktningen avser att samtalen kommit till stånd i ett visst syfte som kan sägas gå utöver den lokala situationen både i tid och rum. De syftar både framåt och bakåt i tid och åsyftar handlingar etc. utanför själva samtalsrummet (Linell 1998:231). Samtalen är oftast tydligt struk- turerade i faser och de kan, som nämndes ovan vara mer eller mindre styrda av regler och konventioner. Ett annat vanligt drag är ett krav på dokumentation och att ett specifikt samtal kan ingå i en serie av samtal. Vad som skiljer vardagliga från institutionella samtal är således premis- serna för samtalen som styr sättet att tala om ett ämne och inte ämnet som sådant (Linell 1990).
De institutionella samtalen präglas av asymmetrier av olika slag (Linell 1998:74; Linell & Luckmann 1991). Det gäller dels intressen och per- spektiv de talande har med sig in i situationen men även i fråga om kun- skaper och delaktighet. Själva interaktionens karaktär präglas av asym- metrier i det att den professionella personen vanligtvis dominerar både i fråga om talutrymme och i val av samtalsämne. Det asymmetriska delta- gandet i samtalet ger deltagarna olika, komplementära roller och ansvar vilket förstärker asymmetrierna (ibid:221). Vid ett närmare betraktande är dock asymmetri en egenskap som karaktäriserar alla samtalsformer, det vill säga även de vardagliga. De återfinns även i dem både på en (lokal) samtals nivå och på en (global) nivå relaterad till samtalets relativt stabila kontext som till exempel kan vara en viss social miljö. Detta gör att vi be- höver skilja mellan asymmetri och dominans. Det senare relaterar till samtalets globala egenskaper eller rekvisita (Marková&Foppa 1991). Konkret uttryckt; ett jämlikt samtal i en viss situation upphäver inte de asymmetrier som ligger på den andra, globala nivån.
Linell påpekar att kommunikation egentligen förutsätter just asymme- tri ifråga om kunskaper av något slag. Om alla hade alla samma informa- tion skulle kommunikation vara poänglös (Linell 1998:14). Linells påpe- kande tydliggör att asymmetri inte kan betraktas som negativt a priori ut- an kan vara funktionellt. Detta gäller institutionella samtal där asymme-
trin i fråga om en speciell kunskap idealt sett är upprinnelsen till att sam- talet alls sker och patienten (i denna studies fall), likaledes idealt sett har sökt upp den professionella för att ta del av hennes kunskap. Sådana kun- skapsasymmetrier får konsekvenser i samtalet beträffande hur samtals- ämnen etableras, ansvar för ”vetande” men även i fördelningen av anta- ganden och kunskaper om varandra (Linell&Luckmann 1991:5). Asym- metrier i institutionella samtal gör att de skulle kunna antas vara förut- sägbara utifrån de skillnader som finns i fråga om makt, kompetens och auktoritet (Linell 1990:32). Samtalsforskningen har dock visat att det är mer komplext än så och att social makt grundad i institutionell position och kunskap inte kan avläsas i öppen dominans i interaktionen, i samta- lens form och innehåll. Emellertid bekräftas vanligtvis asymmetrierna men det görs i ett samspel mellan båda parterna som betyder att det finns både variationsmöjligheter och förändringspotential. Det professionella perspektivet genomdrivs således på ett subtilare sätt (ibid:32). Genom ”samtalsstrategier kanaliseras lekmannabekymmer in i de kategorier som gör dem hanterbara för de system av diagnoser och åtgärder som experti- sen och byråkratin har tillgänglig” (ibid:32; jfr Agar 1985). I Arthur Kleinmans terminologi kan processen uttryckas som att patientens upple- velse av ”illness” relateras och eventuellt överförs till en diagnostiserbar ”disease” (Kleinman 1978:251).147 Luckmann och Linell skriver:
”Asymmetries dependent on extrinsic sources must be occasioned, recons- tructed, sustained or confirmed in actual discourse, thus re-established in si- tu, and, conversely, dialogue-generated asymmetries are constrained by pre- determined conditions (social structure existing prior to the interaction)” (Linell&Luckmann 1991:10).148
Att det finns kunskapsasymmetrier har, ytterst sett att göra med att kun- skap är socialt distribuerad. Hur denna distribution sker och hur den reg- leras skiftar med de sociala strukturerna historiskt sett. Med en ökande social komplexitet följer en ökande diversifiering av kunskap (Schutz&Luckmann 1973). Distribueringsprocessen motsvarar de ratio- naliseringsprocesser, i Webers mening, som utmärker det modernas fram- växt. En grundläggande uppdelning är den mellan ”allmän” och ”speci- ell” kunskap vilket innebär att vissa specialkunskaper förbehålls specifika individer, ”experter” och knyts till en arbetsfördelning. D v s det är struk- turella faktorer som avgör var gränsen mellan ”allmän” och ”specifik” kunskap går i ett samhälle.149 Specialiseringen karaktäriseras av ytterliga-
re uppdelning i specialkunskaper. Rollspecifik kunskap är vad Schutz kall- lar ”benägen” till systematisering och rationalisering och därmed ökas möjligheten att isolera kunskap inom vissa institutioner. Sådana kun- skapsdomäner kan utveckla en egen metodologi och ”pedagogik” (Schutz
& Luckmann 1973:300). ”Through progressive subdivision and internal development, e.g. ’theoretization’ and ’professionalization’, special know- ledge gains a certain limited autonomy. Special knowledge becomes insti- tutionally separated from general knowledge. The distance between ‘lay- men’ and ‘experts’ becomes greater.” (Linell&Luckmann 1991:16). Detta innebär att kunskapsasymmetri inte har att göra med ”kognitiv status” utan med hur distributionen av kunskap är socialt organiserad enligt strukturella förhållanden och tillskrivs vissa individer och grupper (pro- fessioner) (Drew 1991). Ett illustrerande exempel kan vara att en läkare under ett läkarbesök kan ”veta” en diagnos i kraft av sin auktoriserade kunskap, medan en patient (vanligtvis) försiktigt kan antyda densamma till följd av fördelningen av kunskap (jfr Fairclough 1992). En dimension som det Schutzianska perspektivet på kunskapsfördelning här ovan bort- ser ifrån, (inte av undlåtenhet utan) till följd av sina annorstädes riktade kunskapsintresse hämtar jag från Foucault. Genom den koppling Fou- cault gör mellan vetande och makt, för han in ett intresse för maktrelatio- ner i vårdkontexter.