Axel Höjer (1890-1974), var förste stadsläkare i Malmö och tillika sundhetsin spektör, observationsläkare och skolläkare med mera innan han blev generaldi-

rektör för medicinalstyrelsen 1935-1952. Det var under Höjers tid som skillna- derna mellan läkarförbundets och medicinalstyrelsens syn på hälso- och sjukvår- dens organisering och innehåll blev allt mer markanta, men det dröjde till 1960- talet innan de stora reformerna genomfördes i praktiken. (Teckning av Birger Lundquist 1944, från Höjer 1975.)

Höjer betecknade strävandena att begränsa tillströmningen till ett samhälls- nyttigt yrke i syfte att hålla skråets ekonomiska standard hög, som samhälls- skadliga. Han ansåg att den moderna folkhygienens viktiga profylaktiska problem krävde ett betydligt ökat antal läkare, anställda på heltid som sam- hällets tjänstemän. Hälso- och sjukvårdsorganisationen behövde anpassas efter delvis nya krav. ”Gör läkarekåren som kår motstånd mot tidens berätti- gade krav, kommer detta att ytterst gå ut över kårens egen ställning.”167

Mot slutet av 30-talet ville regeringen göra avsteg från regeln att endast svenskt utbildade läkare skulle få praktisera i landet. Frågan ställdes på sin

spets 1939 när Höjer ville ge ett mindre antal tyska flyktingläkare legitima- tion. Flera av dem var judar som nazisterna hade fråntagit rätten att få prak- tisera. Läkarförbundet motsatte sig förslaget med hänvisning till det svenska läkaröverskottet. Motståndet kom framför allt från den politiska högern och ledarna för SYLF.168 _{Argumenten mot att ta emot de utländska läkarna var} en blandning av arbetsmarknadsskäl och rasistiska tongångar. En av de akti- va i debatten var den tidigare nämnde nationalsocialisten Åke Berglund. Nils Silfverskiöld (f. 1888), överläkare i ortopedi och av mer radikalt snitt, förkla- rade läkarkårens reaktionära inställning med att 95 procent av kåren genom födsel och uppfostran tillhörde överklassen.169 _{Frågan om de utländska lä-} karnas rätt att arbeta som läkare i Sverige behandlas närmare i nästa kapitel.

Stig Holm (1902-1983), praktiserande ögonläkare i Sverige såväl som utomlands, tillika kristen och vapenvägrare av etiska skäl, deltog aktivt i debatten om de svenska läkarnas tjänsteförhållanden. Av kollegan Lars Öberg beskrivs Stig Holm som både en ”spränglärd teolog” och som ”det fria läkaryrkets ivrigaste apostel.” På grund av all polemik hade han enligt Öberg inga möjligheter att få arbete inom den offentliga vården. År 1970 blev han hedersledamot i Göteborgs läkaresällskap med motiveringen att han alltid i Sällskapet med mänsklighet och gott humör hävdat en avvikande åsikt.(Öberg 1986, s. 155-158.)

Överklassen inom läkarkåren hade emellertid motståndare inte minst bland de yngre läkarna. År 1939 redovisade Stig Holm en utredning av frågan som genomförts på uppdrag av SYLF:s styrelse, i vilken föreningen talade om rätten till arbete och till skälig inkomst och krävde en utbyggd sjukvårdsor- ganisation med nya tjänster som ett sätt att lösa de unga läkarnas problem. SYLF kritiserade sina äldre kolleger för att sko sig på de yngre läkarnas be- kostnad.

Åtskilliga läkare älska att betrakta sig själva såsom arbetets hjältar eller rentav som arbetets martyrer. Bakom denna vackra fasad gömmer sig ej sällan hets- jakten efter de inkomster, som äro förutsättning för en orimligt uppskruvad levnadsstandard med dess andefattiga manifestationer såsom lyxbilar och brakmiddagar. Dessa läkare äro motståndare till en rimlig arbetsfördelning, därför att detta skulle innebära en sänkning av deras inkomstnivå. För dessa mycket arbetsamma kolleger ha vi ingen respekt. De äro SYLF:s fiender så till vida, som de stå i vägen för de yngres rätt till arbete och försörjning. Rätten till arbete må icke uteslutande gälla rätten till evig jourtjänst, i vilket avseende många överordnade befattningshavares generositet mot yngre kol- leger knappast känner några gränser.170

År 1945 slog ett utredningsbetänkande fast att det inte rådde något läkar- överskott, utan att problemen berodde på dålig sjukvårdsorganisation. Året därpå gjorde Läkarförbundet framstötar till medicinalstyrelsen om att strama upp reglerna för legitimation av flyktingläkarna. Medicinalstyrelsen ansåg dock fortfarande att det rådde läkarbrist och förordade ytterligare läkarim- port. 1948 presenterade Höjer sin öppenvårdsutredning som bland annat förordade en kraftig ökning av intagningen till läkarutbildningen samt ett förstatligande av läkarkåren, med motiveringen att alla som var i behov av vård skulle kunna få det utan att hindras av ekonomiska skäl.

Det blev ett ramaskri från Läkarförbundet centralt liksom från enskilda läkare, med anklagelser mot Höjer om diktatoriska fasoner och en total ”socialisering” av läkarkåren med mera. Höjer svarade:

Skall läkarna fortsättningsvis vara med bland ledarna i det socialmedicinska arbetet, eller skall de gräva ner sig i det medicinskt tekniska och, som fiskar i underjordiska grottor, förlora sin förmåga att uppfatta dagsljus, förlora för- mågan att uppfatta sociala skeenden och verkligheten. Det tillkommer läkar- na själva att välja.171

Det kom till öppen konflikt mellan Läkarförbundet och medicinalstyrelsen. Enligt Höjer stod Läkarförbundets ”envisa förnekande av läkarbristen” i motsättning till en ”enstämmig mening hos alla andra medicinska sam- manslutningar”.172 _{Inte heller regeringen brydde sig om Läkarförbundets} kritik. Det beslutades om en ny medicinsk högskola i Göteborg, och under 50-talet ökades intagningen till den medicinska utbildningen.

Det dröjde till 1958 innan Läkarförbundets policy svängde, och man in- stämde i att det rådde läkarbrist – beroende på den hastigt utbyggda sjuk- vården, vidgade sociala förmåner och en hög levnadsstandard. Enligt en be- skrivning i Läkartidningen 20 år senare hade Läkarförbundets definition av

läkarbehov – ”använd kvalificerad arbetskraft där det behövs ett kvalificerat arbete” – blivit föråldrad. Samhället definierade läkarbehov nu som befolk- ningens efterfrågan på läkare. Dessutom hade statsmakterna börjat hoppa över Läkarförbundet i utredningar och remissomgångar. Det blev nödvän- digt med en attitydförändring för att förbundet överhuvudtaget skulle få ett medinflytande i beslutsprocessen.173 _{Just denna utveckling hade Höjer förut-} spått redan 1933. Däremot blev han något överraskad över en ledande läka- res oblyga erkännande långt senare att Läkarförbundets opposition berodde på omsorg om läkarens odeklarerade inkomster.174

Parallellt med debatten om läkartillgången diskuterades specialiseringens risker. Ett bekymmer var att ”den okritiska allmänheten” – och då särskilt ”det neurasteniska klientelet” – skulle springa hos olika organspecialister för samma slags krämpa, som kunde yttra sig i olika delar av kroppen; en nöd- vändig individuell helhetssyn i behandlingen gick förlorad.175 _{Den speciali-} serade läkaren blev också i allt större utsträckning beroende av teknologi och därför allt mer bunden till sjukhusen. Utbyggnaden av den sjukhusanknutna sjukvården gick fort i Sverige. Antalet lasarettsplatser ökade från knappt 5 500 år 1901 till dryga 25 000 år 1950.176 _{Mot slutet av 1930-talet var 40} procent av läkarkåren knuten till sjukhusen.177 _{Huruvida detta var en önsk-} värd utveckling eller inte, rådde det inom kåren delade meningar om. Vissa var lyriska, som Ulrik Quensel (1863-1934), en av männen bakom ny- och tillbyggnaden av Akademiska sjukhuset i Uppsala åren 1919-26.

Höjdpunkten av den moderna medicinska kulturen finna vi uppnådd i våra dagars sjukhus av den större fullt utrustade typen med dess storartade resur- ser. Detta synes mig för övrigt vara en av de ädlaste frukterna överhuvudtaget av hela vår civilisation. […] Det bästa, som människosnillet uttänkt, samlas här och medverkar tillsammans med det bästa människohjärtat känt för att uteslutande komma de sjuka och lidande till hjälp.178

Emellertid var inte alla lika entusiastiska. Det fanns läkare som ifrågasatte om vården i samtliga fall blev bättre av att bedrivas på sjukhus, och som an- förde exempel på att antalet och svårighetsgraden av komplikationer snarare ökade på sjukhus jämfört med andra vårdformer.179

Israel Holmgrens syn på specialiseringen är ytterligare ett exempel på den interna polemik som rådde i ämnet:

Specialistens arbete är betydligt mindre ansträngande än allmänpraktikerns. Det fordrar mindre intellektuell spänstighet. Specialisten ställes ständigt och jämt inför mycket likartade situationer och frågor. Hans tanke kan röra sig i ungefär samma banor och hans manuella verksamhet blir ett upprepande av ett jämförelsevis ringa antal åtgärder.180