Redan år 1924 utkom en bok med titeln Die Krisis des deutschen Ärztestandes av Ernst Mayer, som framför allt handlade om de tyska läkarnas förhållande till sjukkassorna.44 Som startpunkt för talet om medicinens kris har emeller- tid angivits boken Der Arzt und seine Sendung av kirurgen Erwin Liek från Danzig från år 1926.45 Boken fick stort genomslag och utgavs under de kommande åren i flera upplagor i tiotusentals exemplar; också Lieks övriga skrifter fick en bred spridning, även utomlands.
Erwin Liek (1878-1935), kirurg från Danzig, brukar anges som upphovsman till talet om medicinens och läkarkårens kris i Tyskland under mellankrigstiden.
Erwin Liek uttryckte vad många läkare i de tysktalande länderna ansåg om sakernas tillstånd, även om han också fick kritik för en del drastiska formule- ringar och förslag. Kort sammanfattat gjorde Erwin Liek en åtskillnad mel- lan läkare och medicinare, där den förstnämnde stod för en individoriente- rad läkekonst och den senare för en specialiserad naturvetenskaplig syn på hälsa och sjukdom och patienten. Liek talade om att naturvetenskapen inte kunde ersätta personligheten. Han trodde på den borne läkaren och omfat- tade ett elitistiskt läkarideal. Han uttalade sig skarpt mot sjukförsäkringssy- stemet och förespråkade socialdarwinism och rashygien. Här gjorde indivi- dualismen halt för helhetens bästa. Liek krävde sterilisering av mindervärdiga personer; däremot var han emot eutanasi och experiment på både människor
och djur; ”Kaninchenmedizin”, som han kallade det. Liek var uttalat höger- konservativ och välkomnade ett tredje Tyskland, även om han – enligt själv- bilden som ”kättare” och udda person – aldrig anslöt sig till nazistpartiet.46
Andra aktiva radikala kritiker av skolmedicinen och debattörer på områ- det var till att börja med Bernhard Aschner (1883-1960), gynekolog i Wien, som ansåg sig ha präglat själva uttrycket medicinens kris och vars bok om Die Krise der Medizin: Lehrbuch der Konstitutionstherapie från 1928 utkom i en nionde upplaga så sent som 1994.47 Aschner förespråkade humoralpato- logi och ansåg att medicinen borde utvidgas med psykoanalytisk kunskap. En annan debattör var Hans Much (1880-1932), professor i immunologi i Hamburg, som år 1926 utgav både en bok om homeopati och en bok om Hippokrates der Grosse, som handlar om medicinens ”essens” och som fram- för allt hyllar den gamla egyptiska kulturen.48
August Bier (1861-1949), professor i kirurgi, var en av den tyska läkarkårens mest välrenommerade och kända debattörer rörande en medicinens kris. Han gjorde sig framför allt känd för att han förespråkade en prövning av homeopatins värde. Biers inlägg i debatten uppmärksammades i Sverige såväl av läkare som av homeo- pater. (Bild från Vogeler 1942.)
Ett mer känt namn i samband med talet om medicinens kris var August Bier, professor i kirurgi. Bier är inom svensk medicin i dag kanske mest känd för att år 1899 ha infört ryggmärgsbedövning vid kirurgiska ingrepp.49 Han är dock även namnet bakom andra medicinska innovationer, liksom bakom designen av den tyska arméns nya hjälm 1915, formgiven efter antik modell. Bier var medlem av det högerorienterade nationella partiet och underteckna-
de år 1932 ett upprop från olika högerorganisationer att rösta för Hitler. Under mellankrigstiden var han en av de mest välrenommerade läkarna över huvud taget i Tyskland, men också en av de mest välkända debattörerna rörande medicinens kris. Han hörde till de läkare som ansåg att homeopatins värde skulle undersökas.50 Biers liv, vetenskapliga och publicistiska verksam- het har uppmärksammats i flera biografier.51
Den kände kirurgen Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) deltog också i debatten om en medicinens kris. Svenska läkartidningen publicerade 1928 ett översatt föredrag av Sauerbruch om ”Läkekonst och naturvetenskap”, i vilket han varnade för såväl överdriven specialisering som kvacksalveriets tilltagan- de. Han menade att förtroendet för läkaren skulle återvända när denne åter bedrev sann läkekonst och inte bara var medicinare.52
Den naturvetenskapliga medicinen kritiserades såväl internt inom veten- skapsvärlden samt av praktiserande läkare och naturläkare för att vara just alltför vetenskapligt dominerad på läkekonstens bekostnad. Det var huvud- sakligen medicinens reduktionism, ensidighet och mekanisering som kritise- rades, liksom det kausalanalytiska tänkandet, medan det för vissa var motsat- sen till detta som utgjorde krisens kärna. Vad som i Tyskland vid denna tid kallades ”skolmedicin” dominerades av cellularpatologi och bakteriologi. Sjukdomar sågs nu huvudsakligen som lokala störningar, till skillnad från den antika synen som såg sjukdomar som försök att återupprätta en rubbad jämvikt i ett individuellt system. Trots vissa terapeutiska innovationer, rådde särskilt bland invärtesmedicinare en besvikelse över uteblivna terapeutiska framsteg i skuggan av kirurgins uppsving. Flera kritiker, däribland läkaren Julius Moses, gav skolmedicinen en stor del av skulden till kvacksalveriet: läkarna var för dåliga psykologer, hade inte tillräckligt med tid för sina pati- enter och var alltså inte heller nödvändigtvis bättre på att bota sina patienter än vad de icke medicinskt utbildade läkarna var.53 Detlef Bothe har sam- manfattat medicinens kris som en kris både för det medicinska paradigmet och en förtroendekris för medicinen.54
Den teoretiskt inriktade medicinska utbildningen kritiserades, även från socialistiskt håll. Marxisten Karl Kautsky (1854-1938) anklagade 1919 ut- bildningen för att ha blivit en ”massindustri”, och universiteten beskrevs som ”utbildningsfabriker”. Han menade att medicinen inte var någon exakt vetenskap utan framför allt en praktisk konst, som läkarna bäst lärde sig ge- nom att studera äldre och mer erfarna kolleger. Den nödvändiga kontakten mellan lärare och elev ansågs ha gått förlorad. Trots kritiken mot läkarut- bildningens alltför teoretiska inriktning minskades under 1920-talet dess
praktiska moment ytterligare. Antalet medicine studerande – redan flest i Europa – ökade ännu mer. 55
Läkarkårens kris hade, som nämnts, självklara beröringspunkter med medi- cinens kris. Det gällde kanske framför allt allmänhetens bristande förtroende för medicinen, beroende på läkarnas bristande terapeutiska förmåga och av- saknaden av mer folknära förklaringar till sjukdom och behandling och hel- hetssyn. Dessutom led läkarna av konkurrensen från andra behandlarkatego- rier som homeopater, olika slags naturläkare och även en utbredd lekmanna- rörelse inriktad på naturenliga levnadssätt.
Krisen för läkarkåren beskrevs framför allt som en ekonomisk kris, och det var sjukförsäkringssystemet som fördes fram som den främsta orsaken. År 1883 hade Otto von Bismarck (1815-1898), grundare av Tyska Riket 1871, infört obligatorisk sjukförsäkring för en stor del av befolkningen, som innebar att de försäkrade kunde få behandling av särskilda läkare som var anslutna till sjukkassorna. Vid mitten av 20-talet var en tredjedel av befolk- ningen försäkrad. Det var bråk om läkarnas honorar, som var lägre än för privatpatienter, och även om systemet innebar en säker inkomstkälla för de anslutna läkarna, medförde de också ett ökat beroende av kassorna. Efter för- sta världskriget stod läkare på kö för att få denna säkra inkomst, inte minst unga läkare, men många hamnade utanför systemet. De redan etablerade lä- karna, av vilka några var riktiga ”Kassenlöwen”, som vid sidan av rundliga ersättningar via kassorna hade kompletterande inkomster genom stora pri- vata mottagningar, gillade inte de stora studerandekullarna och konkurren- sen från de unga läkarna. Konflikten mellan äldre och yngre i samhället och i läkarkåren hade ökat under krigsåren, då den militära rangordningen hade ställt etablerade och traditionella hierarkier på ända. År 1931 antogs en lag som från året därpå minskade läkarnas ekonomiska beroende av kassorna, men antalet medicine studeranden var mycket stort och läkarna förfärades över den förväntade utvecklingen.56
Socialförsäkringssystemet ansågs av vissa läkare inte bara orsaka ekono- misk kris inom läkarkåren, utan även befrämja sjukdom och arbetsoförmåga bland befolkningen. Försäkringssystemet kunde i vissa fall vara bra för den enskilde, men det ansågs skadligt för folket som helhet. Rätten till läkarbe- handling förstörde det förtroendefulla förhållandet mellan läkare och pati- ent, undergrävde manhaftigheten, ledde till förvekligande och moralisk ”Entartung”. Att kassorna var socialdemokratiskt styrda bidrog till mången konservativ läkares ilska; för många nationalistiska och högerorienterade lä- kare representerade kassorna en socialiserad medicin och politik. Förebyg-
gande folkhälsovård, rashygien och utgallring av sjuka, svaga och onyttiga förespråkades som ett motmedel för att stärka folkhelhetens hälsa. Tanken var att läkaren skulle få en ledande roll i folkhälsoarbetet.57