En annan fråga som var relaterad till frågan om antalet läkare och läkarens uppgifter var läkarnas relation till sjukkassorna. De tyska socialförsäkringar- nas konsekvenser för läkarna kunde vara förstasidesstoff i Läkartidningen, och den egna läkarkårens problem i sammanhanget diskuterades ända sedan tiden kring sekelskiftet.181 Tidningen har sedermera sammanfattat läkarnas förhållande till sjukkassorna som ”split och kiv från första början”.182
Systemet med frivilliga sjukkassor hade sina anor sedan medeltidens gil- len och skrån, som kunde ge medlemmarna stöd vid sjukdom och de anhö- riga detsamma vid dödsfall. Särskilt på 1880- och 1890-talen ökade antalet frivilliga sjukkassor till följd av nykterhets- och fackföreningarnas arbete och med inspiration från den tyska försäkringslagstiftningen. Sjukkassorna kun- de dra nytta av ”läkaröverskottet” i landet, det vill säga ett ökat antal läkare utan tjänster. Läkare bjöd över varandra för att få anställning, och denna konkurrens ansågs hota läkarkårens anseende. År 1905 tillsatte den nybilda- de allmänna läkarföreningen en kommitté att se över frågan.
Att de svenska läkarna inte behövde utkämpa samma hårda strid med sjukkassorna som sina kolleger i grannländerna, hänförde denna kommitté till att de svenska sjukkassorna i allmänhet inte gav sina medlemmar förmå- nen av fri läkarvård, utan överlämnade åt arbetsgivare eller medlemmarna själva att sörja för detta. Man ansåg att den svenska läkarkåren skulle ställa sig sympatisk gentemot sjukkasserörelsen, men att man inte skulle göra någ- ra ekonomiska uppoffringar för den sakens skull. Läkarna borde inte sänka sina arvoden för lågt, då ett läkarproletariat vore en fara för samhället. I stäl- let skulle man kräva ersättning per prestation enligt fastställd taxa, och sjuk- kassemedlemmarna skulle få välja fritt bland de läkare som godkänt taxan.183 Förslaget antogs av läkarföreningen.
År 1917 träffades ett centralt avtal som även det byggde på principen om fritt läkarval och ersättning per prestation. Några år senare hade några läkare på eget bevåg, utan Läkarförbundets ”hörande”, bildat Sveriges sjukkasselä- karförening för att skapa ett förhandlingsorgan med sjukkassorna, men för- bundets centralstyrelse återtog förhandlingsrätten. Harald Kjerrulf (1880-
1955) hörde till dem som betonade att det var patientens förtroende för lä- karens personlighet, som jämte dennes kunskap och förmåga var av funda- mental betydelse för ett framgångsrikt utövande av hans konst. Om läkaren var tvungen att utöva kontroll, kunde det göra hans ställning mer eller mindre förhatlig. Kjerrulf ansåg det helt självklart och i överensstämmelse med de sjukas eget bästa, att de själva fritt fick välja läkare.184
Tanken på en obligatorisk sjukförsäkring väcktes på statlig nivå redan på 1910-talet, och diskussionen fortsatte på 20-talet. Läkarförbundet var mot- ståndare till tanken; man föredrog en utbyggnad av det frivilliga systemet. Sjukvårdsväsendet skulle bli svårt ansträngt, fri läkarvård och medicin skulle leda till missbruk, och det fria läkarkallet var hotat. Enligt Gunnar Biörck ville läkarkåren undvika att tjäna två herrar samtidigt: patienterna och den statliga byråkratin.185 En av socialförsäkringarnas starkaste kritiker i Sverige var Gunnar Gibson (1881-1934), som – bland annat med hänvisning till Erwin Liek – hade ”fått ögonen öppna för hur farlig medicinsk sociallag- stiftning kan vara” både med avseende på det ekonomiska kriget mellan läka- re och sjukkassor, och på de stridande läkarna som i sig hotade att demorali- sera både de försäkrade och deras läkare. Gibson besökte för övrigt Liek vid ett studiebesök i Tyskland och beskrev honom som en ”lidelsefull patriot och sanningssökare, en rättfram, ärlig och orädd kraftnatur”.186 C. B. La- gerlöf däremot var en förespråkare av mer koncentration och enhetlig led- ning inom sjukkasseverksamheten och en obligatorisk läkarvård. Därigenom skulle man vinna att de sjukanmälda oftare och fortare uppsökte läkare och kom under läkares behandling.187
År 1931 rapporterades åter om den tilltagande krisen för läkarkåren och socialförsäkringen i Tyskland och Österrike med flera länder, och det talades om en strid på liv eller död. Ingenting var så ägnat att undergräva moralen hos både försäkrade och läkare som just sjukförsäkringen. Krisen var inte lika långt gången i Sverige.
Lyckligast tycktes ett land vara, där, såsom hittills varit fallet i Sverige, intres- set för den allmänna sjukvården koncentrerat sig på inrättandet av utmärkta sjukvårdsinrättningar, och där läkarna kunna gå till sitt arbete oberoende av andra hänsyn än att skänka de sjuka det bästa av det, som deras vetenskap och konst kunna bjuda.188
Detta år fälldes ett sjukkasseförslag i riksdagen som innebar en allmän obli- gatorisk försäkring genom en rösts övervikt i första kammaren. Enligt en lä- karanalys var det ställt utom allt tvivel, ”att just den oppositionsställning, som nästan hela läkarkåren intog i frågan i allra sista ögonblicket, innan
ärendet kom före i riksdagen, bidrog att fälla detta förslag.”189 Det förslag som däremot gick igenom innebar en lag om erkända sjukkassor. Initiativet till lagen kom från politiskt håll. Enligt en senare statsvetenskaplig analys av frågan var varken läkarkåren eller kassorna tillräckligt starka för att kunna påverka den nationella politiken på området. Med tiden blev läkarkåren starkare genom att reagera på den statliga politiken.190
I samband med ytterligare förslag om lagändringar vidhöll Läkarförbun- det sitt motstånd mot tanken på en allmän obligatorisk försäkring. 1946 antog riksdagen en lag om allmän sjukförsäkring, men det dröjde till 1955 innan en reviderad lag verkligen trädde i kraft, som innebar obligatoriskt medlemskap i kassorna för alla anställda. Läkarförbundet ansåg fortfarande att det bästa hade varit att bygga ut den frivilliga försäkringen. År 1963 blev sjukförsäkringen helt statligt reglerad och samordnad.
De svenska läkarna hade inte, till skillnad från kollegerna i många andra länder, samma nära kontakter med den frivilliga sjukkasserörelsen. De hade inget ekonomiskt intresse av att sjukkassornas verksamhet expanderade. I stället var de inriktade på sjukhusvård och den statliga provinsialläkarorgani- sationen. Det var först när sjukförsäkringen blev obligatorisk, som läkarna anlitades i ökad utsträckning. Deras medverkan krävdes då i form av olika intyg och utlåtanden. Sjukkassorna anställde förtroendeläkare som skulle medverka till att förhindra missbruk av försäkringen.191
De svenska läkarna kom med andra ord på kollisionskurs med såväl vad som ansågs vara en dum och vidskeplig allmänhet, som med oförstående myn- digheter och politiker. Inte heller media stod alltid på de ledande läkarideo- logernas sida. Klyftorna inom läkarkåren skärptes under alla dessa konflikter. Det gällde såväl förhållandet mellan yngre, blivande läkare och redan etable- rade sådana, som mellan högerorienterade, liberala respektive socialistiskt sinnade läkare. Stockholmsläkarnas problem skilde sig från Norrlandsläkar- nas, och de sjukhusanknutna läkarna hade andra synpunkter på hur läkaryr- ket borde bedrivas än privatpraktiserande läkare.
I takt med att allt fler reformförslag rörande hälso- och sjukvården lades fram från medicinalstyrelsens och politikernas sida, började läkarnas behov av en enig front gentemot vad man upplevde som nya pålagor uppifrån att diskuteras livligare, framför allt i Läkartidningen. Debatten om förbundets organisation och (o)förmåga att driva angelägna frågor tog fart på 30-talet och intensifierades under 40-talet. Diskussionerna inom och om Läkarför- bundet kommer att beskrivas närmare i bokens tredje kapitel.