Efter skildringen av de samhälleligt bestämda ramarna för läkarens yrke un- der perioden 1890-1960 genom behörighetslagstiftningen och den allmänna läkarinstruktionen, ska läkarnas kollektiva självreglering i form av organise- ring och antagande av etiska regler behandlas. Interna etiska förhållnings- regler skrevs redan från början in i läkarföreningarnas stadgar, men det dröj- de till 1951 innan formella etiska regler antogs.
Läkare har sedan lång tid tillbaka hävdat att det är just etiken som är den avgörande skiljelinjen mellan en bra läkare och en dålig, mellan en äkta läka- re som verkar altruistiskt utifrån människokärlek och en kvacksalvare som styrs av profitintresse. Läkarens etik uppges ha utvecklats ur de hippokratiska läkarnas levda ethos, och den hippokratiska etiken har dessutom beskrivits som paradigmatisk för etik i allmänhet.1
Ordet etik kommer från grekiskans ethos, som betyder sed eller tradition. Etiken har beskrivits som den vetenskap som intresserar sig för frågor om rätt och orätt, om gott och ont, om plikt och om hur man bör och inte bör handla.2 Ethos är både den karaktär eller personlighet som en talare vill till- skriva sig själv för att vinna sina åhörares intresse, välvilja och förtroende, och det slags argument som används för att demonstrera och förstärka in- trycket av sin goda karaktär. I alla tider har läkarens förmåga att skapa för- troende hos sin patient angetts som centralt för en lyckad läkekonst. Ned- skrivna, formella etiska regler kan ses som ett ethos-argument i sig, som både
är framsprunget ur yrkets ethos, men som också reflexivt bidrar till att for- mulera detta läkaryrkes ethos.
Ett viktigt kriterium på en profession är just självformulerade kollektiva etiska regler, utöver en grundläggande teoretisk kunskapsmassa, särskild ut- bildning och examination, legitimering av samhället och yrkesmonopol, stark autonomi och identitet samt en serviceorienterad och altruistisk inställ- ning och verksamhet.3 Etiken – både den nedskrivna och den outtalade – är således central för läkaridentiteten, men också för ett ethos som hävdar att altruism och människokärlek är utmärkande för läkarkåren. Även om få ifrå- gasätter att läkarkåren under 1900-talet i de flesta länder kan betecknas som en profession, är det uppenbart att läkarkårens professionaliseringsprocess varierat i olika länder, inte minst vad beträffar tidpunkten och bevekelse- grunderna för att anta etiska regler. Vidare har de etiska reglernas rättsliga status varierat beroende på om de formulerats av en läkarkår som själv regle- rat sina inre angelägenheter – med eller utan statligt bemyndigande – eller om de skapats av en läkarkår som varit mer direkt underställd statlig styrning och lagstiftning.
Efter den hippokratiska eden har olika eder svurits av läkare i hundratals år, men den moderna läkaretikens historia samspelar med bildandet av na- tionella läkarförbund. Den första läkarorganisationen att anta kollektiva etis- ka regler var det amerikanska läkarförbundet, American Medical Association, kring 1846/47. Dessa läkarregler baserades på etiska normer formulerade av John Gregory (1725-1773) och Thomas Percival (1740-1804). En avgöran- de anledning såväl till grundandet av AMA som till att man antog etiska regler, var den konkurrens i form av olika kategorier ”irregulars” eller ”quacks” på den medicinska marknaden som de ”reguljära” läkarna var ut- satta för. Det fanns regler om att medlemmar av det amerikanska läkarför- bundet inte fick samarbeta med kvinnliga eller svarta läkare och ”sekterister” som homeopater.4 Att den amerikanska läkarkåren med sina tidigt formule- rade etiska regler fått utgöra sinnebilden av den idealtypiska läkarprofessio- nen, har måhända skymt blicken för andra läkarkårers alternativa strategier på etikens och professionaliseringens område.
När den svenska läkarkåren började organisera sig mot slutet av 1800- talet diskuterades om man inte också skulle anta sådana läkarregler. Dessa diskussioner fördes intensivt kring sekelskiftet såväl inom Stockholms läkar- förening som bland de läkare som arbetade för bildandet av Allmänna svens- ka läkarföreningen. Vissa stadganden av etisk natur infördes också i före- ningarnas stadgar. Frågan om huruvida formaliserade etiska regler skulle antas av den svenska läkarkåren ingick i det större problemkomplex som en-
gagerade kåren kring sekelskiftet, och som också låg bakom organisations- strävandena. Det handlade bland annat om en ökande konkurrens på den medicinska marknaden – såväl mellan läkare och andra yrkesgrupper på lä- karkonstens område, som inom läkarkåren – vilket medförde risk för bristande etik och moral inom kåren samt åtföljande sjunkande anseende.
Under mellankrigstiden uttryckte allt fler läkare farhågor för läkarkårens förändrade och försämrade ställning i samhället beroende på en rad olika faktorer. Farhågorna rörde bland annat samhällets demokratisering, vilket bland annat innebar en minskad auktoritetstro samt ökad folklig styrning via riksdagen. Från att huvudsakligen ha varit en angelägenhet mellan läkaren och patienten blev sjukvården alltmer en samhällelig angelägenhet med fler intressenter inblandade. Nya regelverk medförde att läkarnas tystnadsplikt kolliderade med krav på anmälnings- och vittnesplikt och ett flitigt intygs- skrivande. Vidare bekymrade man sig för det utbredda kvacksalveriet utanför den reglerade hälso- och sjukvården samt enskilda läkares bristande moral.
Men inte heller under mellankrigstiden ledde diskussionerna till att etiska regler antogs. Det dröjde till efter andra världskriget, efter Världsläkarorgani- sationens initiativ på området, efter Genèvedeklarationen 1948 och efter att den internationella läkaretiska koden hade formulerats 1949, innan Sveriges läkarförbund år 1951 antog sina etiska regler.
Den övergripande frågan om hur de svenska läkaretiska reglerna har vuxit fram rör olika spörsmål. För det första handlar det om vilken betydelse läkarkårens organisatoriska strävanden haft för läkaretikens utveckling och – omvänt – vilken roll etiken har spelat för de fackliga intressena under perio- den 1890-1960. Det handlar konkret om vilka diskussioner som förts inom läkarkåren, vilka privata initiativ som tagits för frågans lösande och om hur Läkarförbundet reagerat på dessa propåer och hur man valt att agera. Vilka motiv angavs till att under så lång tid inte anta några etiska regler, och varför gjorde man det slutligen år 1951? Vilken roll har de etiska reglerna spelat i läkarkårens politiska strävanden?
En annan fråga är vilka etiska traditioner som vunnit inflytande och var- för just dessa. Den hippokratiska eden brukar anges som grunden för läkarkårens etik genom århundradena och även för flertalet av de formella etiska regelverken. Dessutom har, som nämnts, Hippokrates åberopats av läkare fram till i dag som auktoritet inte bara på etikens område, utan även som skildrare av läkekonstens och läkarens ethos. Den hippokratiska eden brukar anges som grunden för läkarkårens etik genom århundradena och även för flertalet av de formella etiska regelverken. Är det en antik tradition
med rötter hos Hippokrates, en kristen etisk tradition eller mer professio- nella hänsynstaganden som segrat – eller allt på en gång?
Denna fråga leder över till nästa: handlar reglerna om ett verkligt etiskt förhållningssätt, eller är det frågan om enkla etikettsregler för uppförandet? Läkarreglerna är övervägande en deontologi, en pliktmoral – läkaren skall, får icke, må icke etc. – snarare än en dygdemoral. En tidstrogen betydelse av ordet etikett anges i Nordisk familjebok från 1951-55 till att vara ”samman- fattningen av de genom sedvana och föreskrift fastställda reglerna för um- gänget i anspråksfullare sällskapskretsar.” Etikett kan inkludera ett etiskt för- hållningssätt kolleger emellan, men innebär framför allt skrivna eller oskriv- na regler för uppträdande, riter och ritualer som inte behöver ha någon etisk eller moralisk grundval. Är etiken – som någon har beskrivit det – bara ett fikonlöv, som söker dölja individuella och kollektiva intressen, eller är etiska regler en integrerad del av dessa professionella ideologiska intressen?
Professionell läkaretik och medicinsk etik är inte samma sak. Den kodifiera- de läkaretiken emanerar från de sammanslutningar som syftar till att tillva- rata läkarnas intressen i samhället, deras materiella och ekonomiska intressen samt sociala status och prestige. Den medicinska etiken har blivit ett helt ämne som avhandlar medicinsk forskning och etik inom vård och behand- ling, och som försöker skapa en etisk grund för de yrkesetiska koderna. I det följande är det framför allt läkaretiken och den därmed sammanhängande historien om läkarnas organisering som ska skildras, även om den medicins- ka etikens utveckling efter andra världskriget också kommer att nämnas.
Den fortsatta framställningen tar sin utgångspunkt i Hippokrates ed. Ef- ter ett kortfattat omnämnande av läkarnas etiska föreskrifter fram till senare delen av 1800-talet samt en del litteratur på området, följer en mer detalje- rad genomgång av de etikdiskussioner som fördes framför allt inom Stock- holms läkareförening, det blivande Läkarförbundet och i Läkartidningen från sekelskiftet och fram till seklets mitt. Därefter följer en utblick mot den tyska medicinens och läkarkårens förhållningssätt under nazitiden som en bak- grund till Världsläkarorganisationens initiativ på det etiska området, som med tiden bidrog till att den svenska läkarkåren fick sina etiska regler 1951. Även Läkarförbundets inre angelägenheter under decennierna dessförinnan beskrivs som en bakgrund till antagandet av de etiska reglerna. Efter denna historieskrivning görs en rad jämförelser mellan olika etiska regler inom läkarkåren under olika tidsperioder, mellan läkares och andra yrkesgruppers regler, mellan den hippokratiska och kristna etiken samt mellan de tidiga
och senare etiska reglerna. Avslutningsvis sammanfattas och diskuteras den svenska läkarkårens historia på det etiska området.