Enligt Svenska Akademiens ordbok från år 1942 är en ”läkare” en person som yrkesmässigt ägnar sig åt behandling av sjuka, skadade eller sårade personer, men ordet uppges ”numera särskilt” gälla person som är fackmässigt utbil- dad och efter erlagda akademiska examina blivit legitimerad för dylik verk- samhet. En lång rad exempel på tidiga användningar av ordet läkare anförs; bland annat omtalas i Bibeln såväl Gud som Kristus och profeterna som lä- kare. Enligt den nutida Nationalencyklopedin (1993) är ordet läkare ”yrkes- benämning för den som äger behörighet att utöva läkaryrket, dvs den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva det.”
Behörigheten är således central för läkarens identitet som läkare. Den förstnämnda ordförklaringen ger emellertid en antydan om att en läkare i ett historiskt perspektiv varit mindre självklart liktydig med en till yrket formellt utbildad och samhälleligt auktoriserad person. Decennierna kring sekelskif- tet 1900 förklaras ordet läkare inte alls i ett svenskt uppslagsverk som Nor- disk familjebok, medan däremot en kvacksalvare anges vara en obehörig ut- övare av läkarkonsten. Det som för vissa är självklart och som inte behöver definieras närmare, kräver ändock sin motpol för att tydliggöras.
En viktig anledning till att läkarna organiserat sig, utfärdat bestämmelser rörande gränserna för sitt yrke och etiska regler för sin verksamhet har varit förekomsten av andra yrkesgrupper på hälso- och sjukvårdens område. Roy Porter har beskrivit hur läkarkåren alltid varit i krig med sig själv och alltid varit utsatt för konkurrens från ”outsiders”, som hävdat att de kan ställa dia-
gnos, behandla och bota minst lika bra som de akademiskt utbildade och auktoriserade läkarna; medicinen har alltid till stor del varit en köparens marknad.1 Kvacksalveriet på läkarkonstens område har av läkare utmålats som ett hot såväl mot läkarens yrke och anseende som mot patienternas hälsa och samhällets väl. Frågan är var gränsen egentligen går mellan läkaren och kvacksalvaren, och vad som utmärker den ene respektive den andre.
Andrew Abbott har pekat på att professionernas verkliga och avgörande historia utgörs av de rättsliga dispyternas historia, och han har också visat hur läkarkårens historia är nära förknippad med andra yrkesgruppers etable- ring och försvinnanden och samhällsutvecklingen i stort; förändringar i en professions jurisdiktion, påverkar även andra yrkesgrupper.2 Enligt D. M. Frankford måste en diskussion om medicinens makt börja med den juridiska diskursen.3 De juridiska ramarna – eller avsaknaden av dem – är centrala för en yrkesgrupps identitet, vare sig de innebär en erkännande och skyddande lagstiftning, eller en utdefiniering till ”outlaws” utan samhälleligt stöd. Frå- gan om behörighet är central både för läkarens identitet och för gränserna till verksamhet besläktad med läkarens. Behörighetsfrågan är också nära sam- manlänkad med regelverk rörande läkarens skyldigheter och rättigheter, ef- tersom olika grader av behörighet för med sig olika grader av ansvar. Till ex- empel har vissa arbetsuppgifter och vissa tjänster varit förbehållna legitime- rade läkare.
Bemödandena att definiera vem som är legitim medlem av läkarkåren och vem som inte är det, är ett återkommande tema genom läkarkårens hela historia. Kriterierna har framför allt varit tre: kunskap, etik och institutionell organisering.4 Paul U. Unschuld har beskrivit professionaliseringsprocessen som en kamp om medel, i det här fallet medicinsk kunskap och förmåga, lä- kemedel, institutioner, teknik och patienter. Till de viktigaste privilegierna hör de gränser för yrket som legaliserats av samhället, och framför allt de som ger ensamrätt till utövande av vissa verksamheter. Till de yttre tecknen på en sådan legalisering hör den krävda formella utbildningen samt auktori- seringsförfarandet. Ett annat viktigt led i professionaliseringsprocessen är betoningen av ett yrkesethos. Just osäkerheten över utgången av läkarens be- handling har motiverat en betoning av en etik som länkar över uppmärk- samheten på själva arten av läkarens verksamhet, på genomförandet.5
Det har skett förändringar rörande på vilken arena striden om läkarnas rättsliga anspråk utspelat sig. På kontinenten har sedan länge den legala are- nan dominerat, medan detta är ett relativt nytt förhållande i England och USA. I Nordamerika var det till att börja med den offentliga, publika arenan som var viktigast; kampen för legitimitet fördes i det praktiska arbetet och
inom den allmänna opinionen. Den statliga regleringen kom först efter att läkarna etablerat denna arena.6
Regelverken kring behörighet skiljer sig åt mellan olika länder. I vissa länder har läkarkåren monopol på läkarkonstens område, i andra inte. I Västeuropa gäller antingen ett yrkesmonopol för läkarna och andra erkända yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och all obehörig verksamhet är kriminaliserad, eller så tillåter lagstiftningen även viss begränsad lekmanna- verksamhet; i några länder råder ett mellanting. 7 I Tyskland till exempel av- skaffades år 1939 en tidigare näringsfrihet på medicinens område och läkar- na fick i princip monopol på behandlingsområdet; samtidigt inrättades också en av staten erkänd yrkesgrupp med benämningen ”Heilpraktiker” som äg- nar sig åt olika former av naturläkekonst och som saknar direkt motsvarighet i andra länder. Vad som betecknas som kvacksalveri varierar mellan olika länder. Dessa förhållanden har sina historiska rötter.
I en del länder är det staten som bestämmer reglerna för utbildning, legi- timation och etik, i andra är det läkarkåren själv. Dessa förhållanden kan också ändras från en tid till en annan. Vanligtvis krävs viss genomgången medicinsk utbildning för läkarbehörighet. Vilken slags utbildning det gäller samt dess innehåll har också varierat. Fram till slutet av 1800-talet meddela- des den mesta medicinska utbildningen i engelsktalande länder utanför uni- versitetsvärlden vid en mångfald privata medicinska skolor, vilket även gällde en stor del av läkarna på kontinenten, med undantag av Tyskland. Och me- dan staten har haft stort inflytande över den medicinska utbildningen i Frankrike efter revolutionen och i de tysktalande länderna, har den haft så gott som ingen kontroll i Storbritannien eller Nordamerika. Dessa nationella skillnader har haft genomgripande konsekvenser bland annat för fastställan- det av krav på utbildning och legitimation, kontroll över undervisningssjuk- hus, samt för kvinnors tillträde till den medicinska utbildningen.8
Olikheter i politisk kultur och rättstraditioner innebär att rättstillämp- ningen och vilken betydelse som olika rättskällor tillmäts skiljer sig åt mellan olika länder. Rättssystemens utformning har också betydelse för den organi- serade läkarkårens möjligheter att påverka begreppsbestämningen och be- slutsfattandet inom såväl det politiska som det juridiska området. Lagstift- ningsprocessen och lagstiftningens aktörer – vem som kan ta initiativ till lagändringar och vem som beslutar och lagstiftar – är minst lika intressant att studera som lagstiftningen i sig, och ger kunskap om vilka intressen i samhället som lyckas eller misslyckas med att driva igenom sina krav. Lagar- na är produkter av politiska förhandlingar i riksdag och regering. De har också flera betydelser: en funktionell, som syftar till att reglera förhållanden i
verkligheten eller bekräfta förhållanden som redan råder i praktiken, en nor- mativ, som sätter upp normer och mål för handlandet, och en symbolisk, som handlar om att markera ett politiskt ställningstagande.
Med detta i åtanke kan själva lagstiftningsprocessen ge intressant infor- mation om vilka intressen och vilka samhällsfunktioner en viss lag är avsedd att ha. Som rättshistorikern Kjell Modéer påpekat, kräver en rättshistorisk analys av en normförändring i lagstiftningen en närmare presentation av lag- stiftningens aktörer.9 Vidare kan det råda skilda uppfattningar bland olika aktörer och grupper i samhället om huruvida de legala definitionerna och gränsdragningarna mellan läkaren och kvacksalvaren också är legitima – det rättsligt rätta behöver inte överensstämma med vad som anses vara det mo- raliskt rätta. Det latinska ordet legitimus betyder i enlighet med lagen. ’Legi- timitet’ är ursprungligen ett rättsligt begrepp med en stark moralisk inne- börd såsom det som är rätt och riktigt. Enligt sociologen Margareta Bertils- son uppstod emellertid i och med statens bildande under medeltid och re- nässans en spänning mellan centralmaktens påbud och den traditionella oskrivna rätten, mellan rätt och moral, mellan det legala och det legitima.10 Att en legal legitimation för utövande av ett yrke inte av alla uppfattas även som legitim, har varit en källa till stridigheter ända sedan någon form av le- gitimation infördes.
I Sverige är det sedan flera hundra år tillbaka staten som reglerat tillträdet till läkaryrket. Dessa statliga regleringar av läkarens yrke har inte alltid utfal- lit till kårens belåtenhet. År 1915 förlorade läkarna sitt tidigare åtminstone teoretiska monopol på läkarkonstens område, och än i dag är det tillåtet för andra att ägna sig åt sjukdomsbehandling med vissa restriktioner. Fram till år 1960 kunde även personer utan medicinsk utbildning ges tillstånd av sta- ten att verka som behöriga läkare i viss omfattning. Det dröjde också till år 1960 innan läkarna fick skyddad yrkestitel, vilket är sent i ett internationellt perspektiv. Och det var först då som lagstiftningen separerade den behöriga läkarverksamheten från den obehöriga i två separata regelverk; tidigare gällde allt som ”läkarkonst”, såväl den behöriga läkarverksamheten som vad som benämnts kvacksalveri.
Hur väl rimmar förhållanden som dessa med talet om läkarkåren som en stark profession med stark självbestämmanderätt och i stort sett monopol inom sitt område? Vad har det inneburit för den svenska läkarkårens identi- tet och självkänsla, att staten inte velat ge läkarna ensamrätt vare sig till deras yrkestitel eller till deras verksamhet? En intressant fråga i sammanhanget är läkarnas relation till staten och hur stort inflytande läkarna haft på lagstift- ningen på området.
Historikern Lisa Öberg har konstaterat att det fanns många personella band mellan folkrepresentationerna, läkarnas organisationer och medicinal- styrelsen. Tvåkammarriksdagen infördes år 1866. Under perioden 1870 till 1920 satt sammanlagt 30 läkare i riksdagen, varav de flesta i andra kamma- ren. Dessa ”läkarpolitiker” har av Lisa Öberg beskrivits som en förmedlande länk i informationsutbytet mellan politiska och vetenskapliga kretsar och mellan makthavare och experter, och de utgjorde ett viktigt led i den korpo- rativa stat som Andrew Abbott beskriver som avgörande för framväxten av mäktiga professioner.11
Frågan är vilket reellt inflytande enskilda läkare respektive läkarnas orga- nisationer haft i olika frågor i förhållande till övriga riksdagsmän, medicinal- styrelse och andra intressegrupper i samhället. I början av 1900-talet fick riksdagens majoritet i ökad utsträckning kontroll över regeringsmakten och därigenom också över lagstiftningen.12 När det till exempel gällde det områ- de som Lisa Öberg studerat, förlossningsområdet, konstaterar hon att läkarkåren hade inflytande över lagstiftningen via både medicinalstyrelse och riksdag.13 I detta kapitel ska en för läkarna än mer central fråga studeras, nämligen själva behörigheten att utöva läkaryrket.
Framväxten av de svenska regelverken på hälso- och sjukvårdens område har tidigare beskrivits av bland andra Wolfram Kock, Rolf Å. Gustafsson, Christina Romlid och Sofia Ling.14 I det följande ligger tonvikten på de po- litiska, rättsliga och retoriska stridigheter om behörighet, legitimation och legitimitet på hälso- och sjukvårdens område som utspelats framför allt un- der 1900-talets första hälft med läkarna i huvudrollen.
Ordet behörig kan betyda berättigad, kompetent eller lämplig, och i det här fallet är alla ordets betydelser relevanta. Kampen om den legitima legiti- miteten på hälso- och sjukvårdens område handlar huvudsakligen om vem som ska få tillträde till läkarkåren och vilken behörighetsform som då ska gälla, och om vilka andra yrkesgrupper på området som också ska få sam- hällelig auktorisation och legitimation. Vad beträffar den första punkten handlar frågan om gränserna för läkarens behörighet framför allt om vilka utbildningsmässiga och personliga kvalifikationer samt etiska krav som ställs på den som ska få kalla sig läkare och verka som sådan, och vilka rättigheter och skyldigheter den behörige läkaren har.
Behörigheten – kompetensen, det berättigade, det lämpliga – har aldrig enbart bedömts utifrån samhälleligt dikterade formella kvalifikationer med avseende på viss utbildning och praktik. Behörigheten har också bedömts utifrån kön, etik, medborgarskap, terapiform och – när det gäller andra yr-
ken än läkarens – utifrån vilja till underordning i förhållande till läkarkåren. För att praktisera det i inledningskapitlet omtalade studiet av ”alla krafters spel”, kommer här samtliga dessa aspekter av behörighetsfrågan att behand- las under gemensamt tak, liksom argument och ageranden från de centrala aktörerna på området.
Som utgångspunkt för framställningen ställs följande något mer specifika frågor, som handlar både om läkares och om andra yrkesgruppers behörig- het:
Vem har stadgat om gränser för läkares och andra yrkesgruppers behö- righet och var? Vad har stadgats? Hur har innebörden av begreppen läkare respektive kvacksalvare och behörighet och kompetens bestämts i olika sammanhang? Vilka sanktioner har kunnat vidtas mot läkare som brutit mot olika lagar och bestämmelser? Och hur har ovan nämnda förhållanden änd- rats över tid?
Även om det huvudsakliga ämnet för denna bok är läkarnas tal om sig själva, är det i det här sammanhanget också avgörande huruvida detta tal – lägesbeskrivningarna, självdefinitionerna och argumenten – också fått sam- hälleligt stöd och genomslag i praktiken. På den offentliga och legala arenan bryts läkarnas självbild mot andras bilder av läkarna, inklusive ”kvacksalvar- nas”. Frågan är med andra ord i vilken utsträckning läkarnas självbild och strävanden kunnat hävda sig på en politisk och juridisk nivå. Det vill säga: Vem har haft makten att definiera vad en läkare är i rättslig bemärkelse?
I det följande är det framför allt grunderna för läkarens behörighet och förlust av behörighet som står i centrum för intresset, liksom gränsdragning- en gentemot den obehöriga läkarkonsten med tonvikt på 1900-talet. Frågan om rätten att hantera läkemedel kommer här i stort sett att lämnas därhän – den hanteras lagstiftningsmässigt också separat i och med 1913 års apoteks- varustadga – medan andra yrkesgruppers utveckling kommer att beröras en- dast kortfattat. Mer utförligt kommer kvacksalverifrågan, det vill säga frågan om den helt obehöriga verksamheten på läkarkonstens område, att behand- las. Behörighetslagstiftningens utveckling kommer att beskrivas kronologiskt med hjälp både av dess rättskällor – lagförarbeten, lagtext, prejudikat i rätts- praxis (avgöranden i Högsta Domstolen) samt doktrinen, det vill säga rätts- vetenskapliga utredningar om hur lagen ska tolkas och tillämpas15 – och av de diskussioner rörande regleringarna som fördes i Läkartidningen. Läkarbe- hörigheten handlar även om kvinnliga och utländska läkares rätt att verka som läkare i landet. Också läkares specialistbehörighet är intressant att näm- na i sammanhanget. Även om samtliga dessa behörighetsfrågor griper in i varandra, kommer de här att för läsvänlighetens skull att behandlas i tur och
ordning i den mån det går, för att avslutningsvis diskuteras mer sammanta- get. De etiska frågorna kommer huvudsakligen att behandlas i bokens tredje kapitel.