1880-talsradikalismen banade väg för den mer organiserade socialpolitik som formades under 1920- och 30-talen. Dessa kulturradikala kretsar utgjordes inte enbart av verdandisterna i Uppsala, utan också av nykterister, fritänkare
och liberaler, och senare även av socialistiskt fackföreningsfolk och koopera- törer.15 Det dröjde innan den från början liberala socialpolitiken blev till ett socialdemokratiskt projekt.
Det var befolkningsfrågan som låg bakom det socialmedicinska intresset. Fram till 1800-talets mitt dominerade den befolkningspolitiska diskussionen av de kvantitativa aspekterna: det gällde att öka befolkningens storlek och på så sätt maximera arbetskraften. Med tiden blev emellertid synpunkterna på kvaliteten allt viktigare: undernäring, alkoholism, tuberkulos och könssjuk- domar innebar ett hot mot folkets hälsa och reproduktionsförmåga. Visserli- gen behövdes en kvantitativt större befolkning, men man ville inte ha fler av en klen sort. Emigration och barnbegränsning var några av möjligheterna att öka folkhälsan.16
En stark nation behövde starka människor, och i syfte att skapa detta folkmaterial utvecklades ett samhällshygieniskt program. Förebilden för den svenska socialmedicinen var Alfred Grotjahn (1869-1931), professor i soci- alhygien i Berlin och en internationell auktoritet på det socialpolitiska områ- det. Forskare som Karin Johannisson, Roger Qvarsell och Eva Palmblad har beskrivit hur medicinen under tidigt 1900-tal knöts till samhällsvetenska- perna, och hur ett mycket nära förhållande utvecklades mellan dessa sam- hällsintressen och läkares intressen. Hälsa och sjukdom betraktades inte längre som individens privatsak; folkhälsan blev en allmän angelägenhet.17
De nya bakteriologiska kunskaperna bidrog till att den medicinska blick- en flyttades från ett individuellt perspektiv till ett epidemiologiskt. Början till bakteriologins genombrott brukar anges till 1870-talet, även om det en- ligt Ulrika Graninger handlade om en utdragen process; ända in på 1900- talet befann sig den svenska läkarkåren i vad hon beskriver som en teoretisk vilsenhet.18 Ett mer kausalanalytiskt tänkande bredde ut sig; man trodde att specifika sjukdomsorsaker kunde definieras och därmed även förebyggas på ett annat sätt än tidigare. Enligt det nya epidemiologiska synsättet fanns sjukdomar inte heller bara i den enskilde individen, utan även i samhället som helhet.
Sociologen Eva Palmblad talar om två ”läkarideologier” under slutet av 1800-talet, som baserades på två skilda synsätt på sjukdom och hälsa. Enligt den ena ideologin var läkaren en naturvetenskapsman och specialist inom sitt område. Den andra ideologin byggde på den hippokratiska synen på hälsa som ett tillstånd av jämvikt och på en mer helhetlig syn på människan. Den hippokratiska läkekonsten åberopades som ideal av vissa läkare i deras kritik av ensidigheten i medicinen, av splittringen i specialiteter och mot medici- nens avsöndring från filosofi, religion och de dagsaktuella frågorna.
Hugo Toll, (1858-1943) och läkare vid Ersta sjukhus och överläkare vid Danvi- kens hospital, stod för en utpräglat darwinistisk syn på hälsovården. Han ansåg att den allmänna uppfattningen måste ändras så att alla förstod, att det i de flesta fall inte bara är en stor skam att vara sjuk och svag, utan också en dumhet. Man har en skyldighet att vara frisk, skrev Toll i Hälsovårdens principer: En bok för friska från 1913. ”Knog och härdning” var de viktigaste hälsovårdsprinciperna Toll lan- serade utöver att vara frisk från början, det vill säga av god ras och med god livs- kraft, ”vi måste ta i med hårdhandskarna.” Däremot angrep han ”hälsofånen” som putsar sig, badar, aktar sig för köld och sol, drag och värme, bakterier och sinnes- rörelser och som kanske kneippar, blir vegetarian, ägnar sig åt psykoanalys och äter homeopatpiller. ”Bevars väl för att vilja skapa några sådana!”
Under 1930-talet publicerade Hugo Toll bland annat inlägg i debatten kring rasfrågan (han ansåg att rasblandning innebar disharmonier och slitningar) och mot katolicismen, som han ansåg farlig för ”oss nordbor” – ”Warer swenske!” (Toll 1913, se särskilt inledningen; Toll (u.å.), citat från en artikel 1934 tryckt av
En äkta hippokratiker skulle vara en läkare i naturens tjänst, och läkarupp- giften sågs som ett kall. Flera av de hippokratiskt orienterade läkarna intres- serade sig för naturläkekonst som ett alternativ eller komplement till skol- medicinen. En sådan läkare var Henrik Berg (1858-1936), som arbetade med vattenterapier, influerad av centraleuropeiska förebilder som Sebastian Kneipp och Vincent Priessnitz. 19 Enligt Karin Johannisson började de båda hälsoidealen – det hippokratiska livsidealet respektive det bakteriologiska synsättet – smälta samman kring sekelskiftet 1900, och en ideologi grundad i konservativa moraliska värden kombinerades med en empirisk naturveten- skap och ett materialistiskt tänkande.20 De naturvetenskapliga framstegen ledde enligt Carl-Magnus Stolt till att läkarnas optimism, anseende och själv- syn ökade, och det förbättrade anseendet i sin tur ledde till större makt och även till ett större engagemang i sociala och politiska frågor.21
Detta engagemang från läkares sida i socialmedicinska frågor som kän- netecknade tiden kring sekelskiftet, tog sig under 1920-talet mer organisera- de former. Samtidigt var det också tydligt att det fanns olika former av soci- almedicin med varierande ideologiska övertoner. Roger Qvarsell har beskri- vit de statsmedicinska, socialpatologiska, socialhygieniska och socialpolitiska riktningarna på området, som alla präglat socialmedicinens utveckling fram mot mitten av 1900-talet.22
År 1924 började Social-medicinsk tidskrift ges ut som ett forum för alla socialt intresserade yrkesgrupper. I programförklaringen beskrivs ”folkma- terialets vidmakthållande på en hög andlig och kroppslig standard” som ett vitalt samhällsintresse ur såväl ekonomisk som maktpolitisk synpunkt.23 Sju år senare bildades föreningen ”Socialistiska medicinare” med Gunnar Inghe som ordförande.
Efter det socialdemokratiska regeringstillträdet 1932 fick socialpolitiken en central roll i samhällsbygget. Frivilliga sjukkassor hade upprättats i Sveri- ge redan på 1860-talet, men år 1931 kom en lag om erkända sjukkassor.24 1934 års steriliseringslag hade förberetts sedan början av 20-talet, men det dröjde innan ett politiskt samförstånd gjorde att man kunde enas om lagen. Läkare ansåg att det behövdes en bredare reglering av frågan och år 1941 kom en ny lag med vidare tillämpningsområde.25
Det var emellertid inte bara det medicinska och samhälleliga etablisse- manget som ägnade sig åt folkhälsoarbete. Frisksportrörelsen med Are Wa- erland (1876-1955) i spetsen betonade viljans och handlingens kraft i hälso- arbetet och förespråkade ett naturligt levnadssätt som stod i motsatsställning till den naturvetenskapliga medicinen. Även denna rörelse byggde på natio- nell och folklig förankring och en organisk uppfattning om hälsan.
Hälsa är människokroppen som ’kosmos’ – som en ordnad, organisk helhet; sjukdom är ’kaos’ – en desorganiserad, sönderbruten livsharmoni.26
Det fanns några centrala metaforer som knöt samman olika socialmedicinska riktningar. Ett samhälle som inte fungerade beskrevs som ”sjukt”, och män- niskor som störde den sociala ordningen beskrevs som sjuka eller defekta or- gan hos en i övrigt frisk samhällskropp.27 ”Samhällskroppen” representerade liksom ”folkhemmet” en organisk entitet. Individens hälsa var en del av kol- lektivets kapital och folkhälsan en allmän angelägenhet; ett synsätt som fort- levt in i våra dagar.28
Det medicinska perspektivet försköts således allt mer från en inriktning på vård av den enskildes sjukdom till en förebyggande hälsovård innefattan- de hela befolkningens hälsotillstånd. Läkare fick nya arbetsuppgifter och ökade möjligheter att delta i beslut som överensstämde med såväl de sociala och politiska ambitionerna som professionella intressen.29 En förklaring till läkarnas engagemang och medikaliseringen av allt fler samhällsområden som presenterats är att det fanns en rad tongivande läkare som var såväl akademi- ker som ämbetsmän i medicinalstyrelsen och tillika politiker i riksdagen, och som hade ett övergripande politiskt perspektiv på frågorna och dessutom möjlighet att driva dem på en rad olika fronter.30 En annan är att varje tid har sin mönstervetenskap, som ansluter till allmänna tänkesätt och förhärs- kande ideologier kring människa och samhälle, och som får möjlighet att ex- pandera långt utöver vad som är motiverat om man enbart ser till innehållet i vetenskapen. Vid denna tid var medicinen en sådan mönstervetenskap och läkarna framstod som den nya tidens prästerskap och hjältar i nationens tjänst. 31
Medicinens och läkarkårens framsteg och expansiva utveckling i såväl kvantitativ som kvalitativ bemärkelse under 1900-talet har skildrats i åtskilli- ga medicinska läroböcker, på medicinska museer och i den sociologiska och idéhistoriska litteraturen. Denna historieskrivning kommer här emellertid att kompletteras med en annan historia, vars grundläggande tema är hur denna framgångshistorias väg också kantats av osäkerhet, pessimism, frustration, meningsskiljaktigheter och ständiga diskussioner och förhandlingar om vad som egentligen är medicinens väsen och mål och vad som bör utgöra läka- rens ethos. Med denna andra sida av saken i centrum för intresset, blir det beskrivna fältet allt mer komplext och idealtyperna svårare att konstruera. Samtidigt blir bilden av den svenska läkarkåren i ett historiskt perspektiv förhoppningsvis också mer nyanserad.