I likhet med läkaryrket reglerades apotekaryrket redan i de gamla medicinal- ordningarna. Enligt Cecilia Claesson har apotekaryrket sedan början av 1900-talet deprofessionaliserats. Läkarna har alltid betraktat apotekarna som
en subprofession, underordnade läkarna, vilket i viss mån även apotekarna själva gjort.180
På förlossningskonstens område har det sedan gammalt funnits ett helt kvinnligt självständigt yrke, som läkarna sökt ta över åtminstone till viss del. Christina Romlid har beskrivit det nära sambandet mellan ”kvacksalveri- frågan” och den tilltagande regleringen av det svenska barnmorskeväsendet framför allt under 1700- och 1800-talen. Medicinalstyrelsens politik gick ut på att propagera för och distribuera utbildade barnmorskor snarare än att straffa de outbildade. De examinerade barnmorskorna fick större makt och auktoritet över de outbildade som ett led i läkarnas försök att stärka sin egen och den officiella medicinens ställning bland befolkningen.181 Decennierna kring sekelskiftet krävdes på politisk nivå skärpta bestämmelser på området. Läkarna skapade en specialistsektion för obstetrik och gynekologi och muta- de in delar av området åt sig själva, medan åt barnmorskorna överläts andra uppgifter. Enligt Lisa Öberg förekom det inga stora konflikter mellan läkarkåren och staten vad beträffar barnmorskorna, utan förlossningsvårdens inordnande under läkarnas kontroll skedde i gott samarbete. De manliga aktörerna slöt sig samman och utarbetade en sjukvårdspolitik för kvinnor som aldrig själva deltog i besluten. Barnmorskorna valde inordning och un- derordning för att inte utdefinieras från sjukvårdssystemet. Ett tidigare själv- ständigt barnmorskeyrke avskaffades som fri profession och barnmorskorna anställdes successivt i byråkratiska system ledda av män. Enligt Lisa Öberg var tre strukturer avgörande för utvecklingen mot en tydligare och mer hie- rarkisk genusarbetsdelning på förlossningsvårdens område: vetenskapen, ut- bildningssystemet samt den medicinska byråkratin och lagstiftningen, som alla behärskades av manliga läkare eller andra män.182
Barnmorskorna har dock varit en yrkesgrupp som arbetat självständigt och på ett sätt som vanligen kännetecknade män. Lena Milton har visat hur det råder en motsägelsefullhet i bilden av barnmorskan, med en tvetydig ge- nustillhörighet och även växlande argument i professionaliseringssträvandena – könsidentiteten kan ligga i vad man gör, i en viss verksamhet, lika väl som i vad man är.183
När de svenska sjuksköterskorna år 1934 ville ha statlig legitimation, så av- slogs denna begäran med hänvisning till att de andra yrkesgrupper som vid denna tid redan hade legitimation – läkare, sjukgymnaster och barnmorskor – arbetade under eget ansvar. Sjuksköterskorna lät sig frivilligt underordnas läkarna,och differentieringen vilade på en tyst överenskommelse om samexi- stens i termer av under- och överordning. Sjuksköterskorna var i sin tur
överordnade övrig kvinnlig vårdpersonal. Det dröjde till 1958 innan de fick sin legitimation. 184
Såväl barnmorskor som sjuksköterskor uppges således mer eller mindre frivilligt ha valt en underordnad position i förhållande till läkarna för att alls få en plats i vården. Även sjukgymnaster och arbetsterapeuter har valt att sam- arbeta med läkarkåren för att få stöd från en professionellt starkare grupp, även om många av dem arbetar relativt självständigt.185 Samtliga dessa yrken har till övervägande delen bestått av kvinnor. Andra yrkesgrupper har inte haft en lika tydlig könsfördelning, och inte heller en lika tydlig underordnad position i förhållande till läkarna på en övergripande nivå.
Under 1950-talet växte psykologerna fram som en yrkesgrupp med rötter i såväl pedagogiken som psykiatrin. En psykologexamen inrättades, men den organiserade läkarkåren motsatte sig att psykologerna skulle få legitimation och ägna sig åt självständig behandling. Enligt läkarna skulle självständig verksamhet av andra yrkesgrupper på det medicinska området betecknas som kvacksalveri. Även om den medicinska utbildningen bara omfattade 20 timmars psykologi vid denna tid, medan en psykolog med licentiatkompe- tens och behövlig efterutbildning hade 8-10 års fackutbildning, ansåg läkar- na att de var bättre rustade för uppgiften. Legitimationen hade enligt läkarna i allmänhet reserverats för yrkesgrupper som genom utbildning fått kompe- tens att behandla sjuka, vilket man inte ansåg att psykologerna hade. När frågan var aktuell i samband med 1953 års psykologutredning, visade sig emellertid olika åsikter inom läkarkåren. De flesta medicinska fakulteter var negativa till en starkare ställning för psykologerna, även om Karolinska In- stitutet intog en annan ståndpunkt. Medicinalstyrelsen strävade åt ett annat håll och inom kåren var åsikterna blandade. Det dröjde till år 1978 innan det infördes legitimation för psykologer och till 1985 för psykoterapeuter – men fortfarande mot den organiserade läkarkårens vilja.186
Fram till år 1960 betecknades generellt all obehörig verksamhet på läkar- konstens område som kvacksalveri. Eva Palmblad har beskrivit ”läkarveten- skapens” kamp mot kvacksalveriet som ett led i läkarnas professionella och sociala etablering: en professionell kamp för kunskaps- och yrkesmonopol, en ekonomisk kamp för kontroll över en marknad, en renlärighetskamp rik- tad mot medicinskt oliktänkande samt en sociokulturell kamp mot medi- cinska ordningsstörare.187 Som tidigare nämnts, har kampen inte varit helt framgångsrik; tvärtom har staten under 1900-talet varit synnerligen motvil- lig till att ge läkarna monopol på läkarkonstens område, och det dröjde ända till 1960 innan läkarnas yrkestitel skyddades. Flera yrkesgrupper som av Lä-
karförbundet betecknats som kvacksalvare har sedermera fått legitimation – åter mot förbundets uttryckliga vilja.188
Under mellankrigstiden började de obehöriga utövarna av läkarkonsten att formera sina styrkor och aktivt agera för alternativa lagförslag på behö- righetsområdet. Det gällde bland annat chiropraktorerna. I februari 1937 skickade chiropraktorn Hjalmar Löfgren med flera ”En vädjan till riksdagens ledamöter” tillsammans med ett lagförslag, vari hänvisades bland annat till förhållandena i Tyskland där vid denna tid strävanden efter en syntes på medicinens område pågick.189 År 1937 hade även Stockholms Chiropraktis- ka Förening respektive Diplomerade Chiropractorers Förening krävt ökade möjligheter att verka. Propåerna från de organiserade chiropraktorerna om möjlighet till någon form av behörighet avvisades emellertid av medicinalsty- relsen, som dock inte var beredd att verka för ett förbud för chiropraktorers och homeopaters verksamhet. Det dröjde till 1989 innan en första grupp utlands- och välutbildade chiropraktorer fick svensk legitimation, och våren 1999 fick de första svenskutbildade chiropraktorerna sin legitimation. Na- prapaterna, en betydligt yngre yrkesgrupp som också arbetar med manuell behandling, fick legitimation år 1994.190 Läkarförbundets inställning har fortfarande varit att det bara är läkare som har tillräckliga kunskaper för att kunna ställa diagnos och behandla självständigt, och man har inte erkänt manipulationsterapiernas terapeutiska värde. I förbundets ögon representerar en samhällelig legitimation inte längre ett sådant kompetens- och kvalitets- bevis som det är avsett att göra.
Homeopatin har föranlett motioner i riksdagen ända sedan mitten av 1850-talet, då industri- och finansmannen och järnvägsbyggaren Adolf von Rosen (1797-1886) väckte en motion om ekonomiskt stöd till inrättande av ett homeopatiskt sjukhus.191 Sedan dess har homeopatins vänner vid flera tillfällen krävt ett erkännande av denna behandlingsmetod och dess utövare, men utan att riksdagsmajoriteten gått på den linjen. I likhet med chiroprak- tiken behandlades homeopatin vid 1937 års riksdag, men en motion väckt i första kammaren om att metoden skulle utredas förutsättningslöst och veten- skapligt föranledde ingen åtgärd, i likhet med en resolution från Homeopa- tiska Föreningen i Göteborg från 1939. Inte heller senare tiders propåer om att homeopatin borde utvärderas har lett till några insatser i den vägen i Sve- rige, även om det handlar om en internationellt spridd behandlingsform som har uppnått akademisk status i flera länder. I Sverige har denna yrkesgrupp dock aldrig agerat lika organiserat som chiropraktorerna. Även om det de- cennierna efter sekelskiftet 1900 grundades en rad organisationer och tid- skrifter kring homeopatin, har det varit just homeopatin som behandlings-
form snarare än homeopaterna som yrkesgrupp som stått i fokus för intres- set. Utövare av homeopati under seklets första hälft var såväl svenska legiti- merade läkare som utlandsutbildade läkare eller homeopater samt en stor skara ”lekmän” och patienter som ägnade sig åt självbehandling. Strävandena har gällt en acceptans för behandlingsformen, snarare än för en viss yrkeska- tegori.
Dagens alternativmedicinska sektor uppvisar hela spektrat av olika strate- gier för att bli, respektive slippa bli, inlemmad i den offentliga vården. Det är inte alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdens område som strävar efter professionalisering och status inom den offentliga vården, och de som lyckas har fått ge avkall på viss självständighet i yrkesutövningen. Till exem- pel har de legitimerade chiropraktorerna belagts med vissa restriktioner i be- handlingspraktiken, som inte gäller andra legitimerade yrkesgrupper. Legi- timationen av chiropraktorerna och naprapaterna innebar inte en med andra legitimerade yrkesgrupper jämställdhet inom vården, utom möjligen med avseende på den tillsyn och kontroll som behörigheten medför. Det finns i Sverige ingen utbildning till chiropraktor eller naprapat med statlig högsko- lestatus och forskarutbildning. Detta innebär att dessa får skaffa sig denna utbildning utomlands eller är hänvisade till samarbete med andra etablerade yrkesgrupper med sådan status.
Antalet legitimerade yrkesgrupper inom den svenska hälso- och sjukvår- den har ökat flera gånger om under 1900-talet, och de fem yrkesgrupper som hade legitimation år 1960 har nu blivit sexton.
Läget kompliceras av att inte alla legitimerade yrkesgrupper har ensamrätt till yrket, inte alla legitimerade yrkesgrupper har skyddad yrkestitel och dess- utom finns det även icke legitimerade yrkesgrupper som har skyddad yrkes- titel. I avsaknad av ett entydigt monopol har en mångfald åtgärder som ger begränsad ensamrätt införts.
Årtal för ordningar och lagar Läkarnas samhälleliga auktorisering 1688 1915 1960
Ensamrätt till yrkesområdet X - -
Legitimering - X X
Deslegitimering - X X
Rätt läkekonst
Om det under seklets första hälft gick att dra en gräns mellan behörig och obehörig läkarverksamhet, och därmed också säga något om behandlings- formernas natur, så har den gränsen blivit svårare att upprätthålla. I takt med att allt fler yrkesgrupper vunnit behörighet och legitimation, har gränsen mellan ”rätt” och ”fel” medicin blivit svårare att dra. Chiropraktorer och na- prapater har blivit legitimerade. En rad legitimerade yrkesgrupper med anor såsom läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och tandläkare, har till exempel börjat praktisera akupunktur enligt naturvetenskaplig förklaringsmodell, samtidigt som det finns en obehörig grupp akupunktörer som utövar en tra- ditionell kinesisk form av akupunktur utanför vården. Det finns en grupp legitimerade läkare som specialiserat sig på antroposofisk medicin, samtidigt som (andra) legitimerade yrkesgrupper i princip måste avsäga sig sin legiti- mation för att få ägna sig åt alternativmedicinska behandlingsformer. Det senare på grund av att behörigheten inom den offentliga vården numera har knutits till kravet att hålla sig till ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. ”Vetenskapen” och behörigheten exkluderar med andra ord vissa behand- lingsformer. En sjuksköterska som vill utöva zonterapi, måste först avsäga sig sin legitimation. Läkare, som har ett större självständigt behandlingsansvar, har i praktiken större möjligheter till självständigt val av behandlingsform.192 I det här sammanhanget finns det anledning att göra en internationell jämförelse mellan tyska och svenska förhållanden. Som nämnts i föregående kapitel, fick förhållandena för den tyska läkarkåren under 1930-talet och andra världskriget återverkningar även i Sverige. Läkare som fått yrkesförbud och hotades av förföljelser sökte en fristad i bland annat Sverige, men hade svårt att bli insläppta i den svenska läkarkåren. Som ett led i försöken att övervinna medicinens och läkarkårens ”kris” och öka allmänhetens förtroen- de för läkarkåren, fick homeopati och naturmedicin en ökad status i sam- band med den nationalsocialistiska omgestaltningen av medicinen. Homeo- patin hade visserligen redan på 1920-talet – utan några kopplingar till en na- zistisk politik – fått viss akademisk status, men det var under 30-talet som skolmedicinen fick konkurrens på allvar. Denna återtog visserligen under kriget en stor del av den förlorade terrängen, men homeopatin och natur- medicinen hade kommit för att stanna inom den tyska läkarkåren. Så icke i Sverige. Efter kriget betonade i stället svenska läkare homeopatins koppling- ar med nazismen i komprometterande och avfärdande syfte. Gemensamma nämnare mellan nazismen och homeopatin lyftes fram, och det sades att det för nazisterna hade gällt att slå vakt om en tysk, andlig produkt.193
Att homeopatin fortfarande inte fått något akademiskt fotfäste i Sverige kan måhända delvis förklaras med dess komprometterande tyska historia: till en början kopplad till talet om en medicinens och läkarkårens kris, kom den sedermera att förknippas med en ännu större kris i form av nazistisk hälso- politik. Läkarkåren i många andra länder har också valt en mer pragmatisk linje och använder en behandlingsmetod om den tros kunna göra nytta, me- dan svenska läkare hållit strikt på sina normer för vetenskaplighet. Om man inom svensk medicin tidigare hävdat att det saknats vetenskapliga belägg för att metoden fungerar, har man – sedan detta visats i några studier rörande vissa fall – övergått till att kräva acceptabla förklaringar till hur den verkar.194 Manuella behandlingsformer som chiropraktik, naprapati och osteopati har utvecklats i Nordamerika. Även om dessa metoder i likhet med homeo- patin har dragits med en kvacksalveristämpel i Sverige ända fram till modern tid, har de numera nått ett större politiskt erkännande, om än inte fullt ut ett medicinskt. Bidragande till att chiropraktorerna numera har legitimerats genom politiska beslut är också att de övergett tidigare förklaringsmodeller och anammat en mer naturvetenskapligt och medicinskt acceptabel förståel- seram för hur behandlingsformen verkar.
En faktor som ansetts ha betydelse för i vilken utsträckning traditionella behandlingsformer får leva kvar är hur snabbt samhället moderniserats. I Sverige påbörjades moderniseringen senare än i exempelvis grannlandet Norge, men sedan gick det desto fortare. En långsammare modernisering låter sådana traditionella värden överleva, som inte motsäger modernisering- en eller som kanske till och med understödjer den. Den svenska medicinen har i ett internationellt perspektiv en mycket stark bundenhet till sjukhus och en relativt sett avvisande attityd till traditionella och mer folknära be- handlingsformer.195
Avgörande för en behandlingsmetods acceptans inom den medicinska världen är således inte enbart medicinska bedömningar rörande ett eventuellt terapeutiskt värde eller vetenskapligt acceptabla förklaringsmodeller; troligt- vis spelar även behandlingsformens historia och utövarnas politiska agerande en viss roll. Vidare innebär politiskt fattade beslut rörande samhällelig legi- timering inte att en behandlingsform eller dess utövare också automatiskt accepteras av den medicinska vetenskapens företrädare och läkarkåren; en politisk och legal legitimation är inte detsamma som en medicinsk legitima- tion. Att en läkare är legitimerad innebär inte heller någon garanti för att han inte tillägnar sig och tillämpar behandlingsformer som inte är allmänt erkända inom den nationella medicinen. Skillnaden blir att stridigheterna utspelas inom vården och inom läkarkåren i stället för mellan en samhälleligt
auktoriserad läkarkonst och ett obehörigt kvacksalveri. Det är inte så lätt att skilja de egna från de andra, när de andra även är de egna.